Диссертация (1140237), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Правая доля — 150/162 мм, левая доля — 75/94 мм. Холедох четко не визуализируется. Воротная вена не расширена — 12,5 мм. Желчный пузырь больше средних размеров, с перегибом в среднейтрети тела и шейке, стенки уплотнены, утолщены до 8,7 мм с двойным контуром,желчь негомогенная, конкременты не найдены; длина — 108 мм, переднезадний — 32 мм. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, нечеткие,структура диффузно не однородная, паренхима повышенной эхогенности.
Образования не определяются. Вирсунгов проток расширен: в теле — 2,6 мм, головка — 25 мм, тело — 15 мм, хвост — 22 мм. В желудке содержимое — исследование после приема пищи. Селезенка увеличена, эхогенность средняя, структураоднородная, мелкозернистая, образования не определяются. Длина — 176 мм,толщина — 67 мм, селезеночная вена в воротах селезенки — 8,3 мм.Учитывая данные жалоб, анамнеза, объективного осмотра, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования позволяют предположитьналичие выраженного фиброза у пациента, а также, наиболее вероятно, синдромапортальной гипертензии. Для оценки выраженности фиброза пациенту была проведена эластография печени, результат которой составил 48,8 кПа, что соответствует стадии фиброза F4 по шкале Metavir (рис.
15).По данным УЗИ, селезенка увеличена — 176 × 67 мм, уровень тромбоцитов вклиническом анализе крови составил 52,8 × 10^9/л, для оценки тяжести портальной гипертензии пациенту проведена эластометрия селезенки (рис. 16), эластичность которой составила 75 кПа.Используяданныеэластометрии,былрассчитанПВГД =–4,44 +0,241 × 48,3 + 0,266 × 75 = 27,2.Полученные результаты превышают точку разделения, позволяющую диагностировать клинически значимую портальную гипертензию у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии.68Рисунок 15.
Результат эластометрии печени пациента Т., 54 годаРисунок 16. Результат эластометрии селезенки пациента Т., 54 года69Пациенту была проведена ЭГДС, по данным которой выявлено следующее:пищевод проходим, вены его варикозно расширены в средней трети до 0,6 см, синюшного цвета. В желудке много желчи, складки слизистой невысокие, ровные,слизистая желудка гиперемирована.
Угол желудка не изменен, привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая гиперемирована.Постбульбарный отдел проходим, область БДС не изменена. Заключение: ВРВП2 ст. Пилородуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.Таким образом, результаты эндоскопического исследования соответствуютданным, полученным методом неинвазивной диагностики.3.5. Сравнительный анализ пациентов с алкогольным циррозомВ зависимости от наличия клинически значимой портальной гипертензии пациенты с алкогольным циррозом печени были разделены на две группы: группапациентов с ВРВП (N = 18) и группа без ВРВП (N = 8). Группы были сопоставимыпо возрасту, группа без ВРВП была представлена преимущественно пациентамимужского пола (87 %), в то время как в группе с ВРВП соотношение полов былоравным.
Уровень тромбоцитов в группе без признаков ПГ был выше более чем вдва раза, чем в группе с признаками ПГ. Несмотря на то что у всех пациентов,включенных в исследование, уровень креатинина и СКФ были в пределах нормальных значений, в группе с ВРВП медиана значения креатинина была выше,чем в группе без ВРВП. Других статистически значимых отличий между группами выявлено не было (табл. 15).Таблица 15. Сравнительная характеристика пациентов с алкогольнымциррозом в зависимости от наличия/отсутствия ВРВПВРВП,Без ВРВП, Статистическая значимость,n = 18n=8Мужчины, n ( %)8 (45 %)7 (87 %)Медиана возраста, лет5344,50Признак70p0,129Таблица 15 (Продолжение)АЛТ, ед/лАСТ, ед/лАльбумин, г/лБилирубин, мг/длТромбоциты, 109/лПИ, %Креатинин, мг/длПродольный33–53(критерий Манна — Уитни)26,5026,500,41717–3422–89(критерий Манна — Уитни)41540,15327–6840–197(критерий Манна — Уитни)38,234,70,23135–4232–41(критерий Манна — Уитни)1,71,40,4901,4–2,71,07–2,4(критерий Манна — Уитни)98,210,50,0476–153,592–354(критерий Манна — Уитни)22,521,40,75417,9–2718,9–24,5(критерий Манна — Уитни)0,730,540,0010,65–0,90,448–0,62(критерий Манна — Уитни)135,0000,535119–138108–160(критерий Манна — Уитни)22,80024,5000,78619,4–27,522,5–26(критерий Манна — Уитни)18,619,8610,5679,7–2718,2–24,3(критерий Манна — Уитни)размер 129,0селезенки, ммИМТ, кг/м2ВПГДПри41–64проведениисравнительногоанализаразницапоказателейэластичности печени между группами выявлена не была.
В группе пациентов сВРВП эластичность печени составила 39,5 (25–64) кПа, в то время как в группебез ВРВП — 38,2 (29,8– 64) кПа (р = 0,978; критерий Манна — Уитни), рис. 17.71р = 0,978Без ВРВПВРВПРисунок 17. Показатели эластичности ткани печени у пациентовс алкогольным циррозом и отсутствием/наличием ВРВПТакже не было выявлено статистически значимой разницы в показателях эластичности селезенки (рис. 18): в группе с ВРВП этот показатель составил 51,4(32–67) кПа, без ВРВП — 58 (49–72) кПа, (р = 0,406; критерий Манна — Уитни).р = 0,406Без ВРВПВРВПРисунок 18. Показатели эластичности ткани селезенки у пациентовс алкогольным циррозом и отсутствием/наличием ВРВП72При проведении корреляционного анализа не были выявлены корреляционные связи ни с эластичностью печени, ни с эластичностью селезенки, кроме того,ПВГД, подсчитанный при помощи прогностической модели, не коррелировал сналичием или отсутствием ВРВП.
В группе пациентов с алкогольным циррозомпечени наличие ВРВП статистически достоверно коррелировало с уровнем тромбоцитов =–0,409, р = 0,047.На рис. 19 представлены ROC-кривые для эластичности печени и селезенки,уровня тромбоцитов и креатинина. Площадь под кривой для уровня тромбоцитови эластичности селезенки составила менее 0,5.
Значение AUROC для эластичности печени составило 0,53, при р = 0,796 (табл. 16).Рисунок 19. ROС-кривые эластичности печени, эластичности селезенки,уровня тромбоцитов и продольного размера селезенки в диагностике ВРВПу пациентов с алкогольным ЦП73Таблица 16.
Значения AUROC для эластичности печени, эластичностиселезенки, ВПГД (модель), уровня тромбоцитови продольного размера селезенки95 %-й ДИAUROCТестовые переменныеплощадьРпод кривойНижняяВерхняяграницаграницаТромбоциты0,2350,0520,0000,508Эластичность печени0,5200,8810,2550,786Эластичность селезенки0,4390,6540,1910,687ВПГД (модель)0,4640,7940,2090,720Продольный размер0,4390,6540,1330,744селезенкиПри проведении многофакторного регрессионного анализа с пошаговымвключением, только уровень тромбоцитов был статистически значимо ассоциирован с наличием ВРВП у пациентов с алкогольным циррозом печени (табл. 17).Таблица 17.
Многофакторный регрессионный анализКоэфф.регрессииBСтанд.ошибка95 %-й ДИ для ОШВальдРОШТромбоциты–0,0160,0084,306 0,0380,984Константа3,3651,3236,474 0,01128,943Нижняя0,970Верхняя0,999В табл. 18 представлены характеристики неинвазивных тестов в диагностикеВРВП у пациентов с циррозом алкогольной этиологии. Эластичность селезенкихарактеризуется наиболее высокими показателями специфичности (75 %), в то жевремя отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатовблизки к 1.
При использовании для диагностики ВРВП модели ПВГД, включающей показатели эластичности как печени, так и селезенки, точка разделения7422,5 мм рт. ст. характеризуется специфичностью 62 % и чувствительностью 44 %при прогностической ценности положительного результата 33 %.Таблица 18. Операционные характеристики неинвазивных тестовв диагностике клинически значимой портальной гипертензии у пациентовс алкогольным циррозом печениТочкаПеременнаяразделе-Se, %LR+Sp, %LR–PPVNPVнияЭластичность37,4печени,55370,881,18662730–788–750,45–0,75 0,42–3,33 38,3–88,1 6,02–60,933751,313–5934–960,34–5,23 0,53–1,49 34,9–96,8 13,3–59,044621,1921–6924–910,42–3,33 0,45–1,75 39,0–93,9 11,8–61,633771,5013–5939–970,38–6.00 0,53–1,38 34,9–96,8 61.6кПаЭластичность65,2селезенки,0,887533кПаВПГД (мо-22,5дель), мм0,8972,7333,3рт.
ст.Тромбоциты,109/л890,8675,036,8 16.2–Следующий далее клинический пример демонстрирует возможности и ограничения использования неинвазивных методов в диагностике клинически значимой портальной гипертензии у пациентов с алкогольным циррозом.Клиническое наблюдение № 2Пациентка Г., 42 года, обратилась в клинику для повторного обследования.Из анамнеза ее заболевания известно, что в течение десяти лет употребляла крепкие алкогольные напитки в гепатотоксичных дозах. Манифестация заболевания — в 2014 г., когда пациентка отметила пожелтение кожи и склер, увеличениев объеме живота, отеки голеней и стоп.
Госпитализирована в отделение гепатоло75гии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии. После проведенного обследования установлен диагноз цирроза печени токсической этиологии, класс В по Чайлд — Пью. Печеночная недостаточность: желтуха, гипокоагуляция. Портальная гипертензия: ВРВП 2 ст. Асцит II по IAC.На фоне проводимой терапии: заместительная терапия альбумином, диуретики,метаболические препараты, витамины группы В, состояние пациентки улучшилось, достигнут положительный диурез, разрешение асцита и желтухи. Рекомендовано динамическое наблюдение в клинике.Объективные данные при поступлении.
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела — 36,6 °С. Рост — 162 см,вес — 51 кг, ИМТ — 19,4 кг/м2. Телосложение астеническое. Кожные покровыбледные, сухие, чистые. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД —17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные.АД — 100 и 70 мм рт. ст., Ps = ЧСС = 76 в мин. Живот при пальпации мягкий,чувствительный в эпигастрии и правом подреберье. Печень +2 см от края реберной дуги, эластической консистенции, край ровный, чувствительный при пальпации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
