Диссертация (1140237), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В таком случае закономерно предположить, чтоподсчитанные точки разделения позволяют подтвердить наличие ВРВП у 70 %пациентов и не позволяют исключить их наличие у 50 %. Важно отметить, чтобольшинство исследований были выполнены с включением пациентов с вируснойэтиологией заболевания, в то время как, наиболее вероятно, существует необходимость валидации метода в зависимости от этиологии.Согласно нашим данным, многофакторный регрессионный анализ показал,что у пациентов с ЦП вне зависимости от этиологии только эластичность селезенки > 52 кПа (ОШ: 1,082 [95 %-й ДИ 1,006–1,165]; р = 0,035) и уровень тромбоцитов < 88*109/л (ОШ: 1,084 [95 %-й ДИ 0,866–1,357]; р = 0,005) независимо ассоциированы с наличием ВРВП. Важно отметить, что значимых отличий в эластичности печени и селезенки в зависимости от степени расширения ВРВП выявленоне было, так же, как и не было получено корреляционной связи между даннымипоказателями.
Таким образом, имеющийся в настоящее время объем данных непозволяет выявить точки разделения для эластичности печени или селезенки, которые соответствовали бы определенной степени расширения ВРВП.Следует обратить внимание, что среди биохимических показателей крови ниодин достоверно не коррелировал с показателями, полученными при эластометрии.
Более того, при проведении многофакторного регрессионного анализа не было выявлено факторов, которые независимо были бы ассоциированы с наличиемдекомпенсации функции печени в анамнезе. Данный факт позволяет предположить, что в развитии асцита и печеночной недостаточности при ЦП главенствующую роль играют дополнительные триггерные факторы, например, инфекции,роль которых не оценивалась в нашем исследовании.Исходя из задач исследования, мы изучили изменения эластичности печени иселезенки у пациентов с ВРВП в зависимости от этиологии. В ходе сопоставленияпараметров пациентов с вирусным ЦП HCV/ВРВП и HCV/без ВРВП были полу90чены статистически значимые различия в уровне тромбоцитов (р = 0,01), поперечном размере селезенки (р = 0,006), эластичности печени (р = 0,017) и эластичности селезенки (р < 0,001) в группах. Выявленная в общей (без разделенияпо этиологии) группе пациентов корреляционная связь между наличием ВРВП иэластичностями двух органов, так же, как и поперечным размером селезенки иуровнем тромбоцитов, оказалась более сильной в группе вирусного цирроза.
Этотрезультат представляется закономерным в силу ранее выявленных отличий вуровне тромбоцитов и размерах селезенки при сравнении групп по этиологии.С целью определения точки разделения для эластичности печени и селезенки смаксимальной диагностической точностью проводился ROC-анализ. Наибольшеезначение AUROС было получено для эластичности селезенки (0,911). Результаты,полученные в группе больных HCV, соответствуют результатам, представленнымCollechia и соавт. [53]. Кроме того, при проведении многофакторного регрессионного анализа только эластичность селезенки была независимо связана с наличиемВРВП у пациентов с HCV.
Признаки клинически значимой портальной гипертензии, определяемые как ВРВП по данным ЭГДС, у пациентов с вирусным ЦП соответствовали точкам разделения ЭП — 26,8 кПа и ЭС — 50,2кПа. Мы выявили,что характеристики диагностической точности эластичности селезенки превышали аналогичные показатели эластичности печени. Так, точке разделения 50,2 кПасоответствует 75 %-я чувствительность и 83,3 %-я специфичность. Отношениеправдоподобия положительного результата составило 4,4 при прогностическойценности положительного результата в 78 %. Как и в общей когорте больных,данный тест представляется наиболее эффективным для подтверждения наличияВРВП, но не для исключения этого состояния. При последовательном применении показателей эластометрии на первом этапе — для печени, а затем для селезенки, с учетом поперечного размера последней, полученного при УЗИисследовании, диагностическая значимость тестов увеличивалась, достигая максимальных значений.Для выполнения аналогичной задачи в когорте пациентов с алкогольнымциррозом при сравнении основных изучаемых параметров мы выявили более низ91кий уровень тромбоцитов у пациентов с ВРВП (р < 0,05).
Однако других достоверных отличий в клинико-лабораторных параметрах, полученных как в основнойгруппе, так и в группе пациентов с HCV, выявлено не было. Согласно нашим данным, статистически значимых отличий между группами нет: эластичность печенив группе с ВРВП составила 39,5 (25–64) кПа, а в группе без ВРВП — 38,2(29,8–64) кПа (р = 0,978); эластичность селезенки — 51,4 (32–67) кПа с ВРВП и 58(49–72) кПа без ВРВП (р = 0,406).
Важно, что продольный размер селезенки неотличался в группах в зависимости от наличия ВРВП; кроме того, продольныйразмер селезенки у пациентов с алкогольным ЦП и ВРВП соответствовал аналогичному параметру в группе пациентов HCV ЦП без ВРВП.
Помимо этого выявлены различия в уровне сывороточного креатинина между группами (р = 0,001)при этом медианы значений в обеих группах находились в пределах нормальныхзначений. Более того, среди пациентов, включенных в исследование, не было пациентов с хронической болезнью почек, гепаторенальным синдромом или нефропатиями. В связи с чем представляется возможным объяснить выявленные различия особенностью или малым объемом выборки.Если обратиться к точкам разделения эластичности печени и селезенки в диагностике ВРВП, то необходимо отметить, что для ЭП этот показатель составил37,4 кПа, а для ЭС — 65,2 кПа.
Между тем, чувствительность и специфичностьЭП у пациентов с алкогольным ЦП составили 55 и 37 % соответственно, следовательно, использование только этого параметра для диагностики ВРВП будет сопряжено с высокой частотой ложноотрицательных результатов. ЭС характеризовалась более высокими показателями специфичности (75 %), при более низкихзначениях чувствительности (33 %).Оценивая результаты ROC-анализа, необходимо отметить, что наибольшаяплощадь под кривой была получена для ЭП, при этом для уровня тромбоцитов,продольного размера селезенки, ЭС, а также модели для оценки ПВГД, значениясоставили менее 0,5.
В исследовании Lemoine и соавт., опубликованном в 2008 г.,было получено сходное значение точки разделения ЭП — 34,9 кПа в диагностикеклинически значимой ПГ (ВПГД > 10 мм рт. ст.), при этом чувствительность и92специфичность превысили 85 % [78]. Различия в значениях чувствительности испецифичности, полученные в нашем исследовании, могут быть обусловлены тем,что в исследовании Lemoine и соавт.
проводилось сопоставление данных непосредственного измерения ПВГД с ЭП, а в нашем исследовании клинически значимая портальная гипертензия оценивалась косвенно (по результатам эндоскопического исследования).При изучении диагностической точности модели ПВГД, предложеннойCollechia и соавт. [54], точка разделения составила 17,25 для диагностики ВРВП упациентов с циррозом HCV-этиологии. Полученная в нашей выборке точка разделения позволяет выявить наличие ВРВП у 73 % пациентов и исключить его у80 % при высоких прогностических ценностях как положительного, так и отрицательного результатов. При использовании модели для диагностики ВРВП у пациента c ЦП/HCV и ПВГД (модель) > 17,25 вероятность наличия ВРВП выше в3,6 раза, чем у пациента с более низкими значениями ПВГД. У пациентов с алкогольным циррозом точка разделения составила 22,5.
При этом вероятность отсутствия ВРВП у пациента с ЦП алкогольной этиологии с ПВГД (модель) < 22,5 составила всего 33 %. Специфичность и прогностическая ценность положительногорезультата достигают 70 %, таким образом, данный метод может быть применендля подтверждения, но не для исключения наличия ВРВП.В ходе анализа парных данных эластометрии 16 пациентов до и после периода наблюдения мы не выявили статистически значимых отличий в медианах эластичности печени и селезенки как у пациентов с ЦП HCV, так и у таковых с ЦПалкогольной этиологии. В то же время на фоне ПВТ у семи пациентов с HCV ЦПотмечено снижение эластичности печени, а у двоих из них показатели печени после ПВТ составили 10 кПа, что соответствует стадии фиброза F3 по шкалеMetavir.
Из пяти пациентов с алкогольным ЦП на протяжении периода наблюдения трое находились в абстиненции, у них выявлено снижение эластичности печени. Два пациента были повторно госпитализированы в связи с ухудшением самочувствия и отрицательной динамикой клинико-лабораторных показателей, уних была выявлено увеличение эластичности печени по сравнению с исходными93значениями; при сборе анамнеза пациенты не отрицали употребление алкоголя впериод наблюдения. Отсутствие статистической значимости при сравнении эластичности печени до и после периода наблюдения может быть обусловлено недостаточной выборкой или коротким периодом наблюдения. Следовательно, на нашвзгляд, целесообразно дальнейшее изучение динамики эластичности печени у пациентов с циррозом печени.94ВЫВОДЫ1.
Показатели эластичности печени отличались в зависимости от этиологиицирроза печени. У пациентов с алкогольным циррозом эластичность печени быластатистически значимо выше, чем у пациентов с HCV-циррозом печени (38,3 кПаvs. 25,6 кПа, р = 0,01). Эластичность селезенки была повышена в обеих группах,статистически значимых отклонений в зависимости от этиологии не установлено(56,1 кПа — при алкогольном и 52,3 кПа — при HCV-циррозе, р = 0,27).2. В группе пациентов с вирусным HCV-циррозом показатели эластичностипечени и селезенки статистически значимо отличились в зависимости от наличияили отсутствия ВРВП. У больных с наличием ВРВП показатели эластичности печени и селезенки были выше, чем у больных без ВРВП (27,9 кПа vs.
19,5 кПа,р = 0,017 и 75 кПа vs. 38,3 кПа, р < 0,001 соответственно).3. В группе пациентов с алкогольным циррозом не установлено статистически значимых отличий эластичности печени и селезенки в зависимости от наличия или отсутствия ВРВП: эластичность печени составила 39,5 кПа и 38,2 кПа(р = 0,978); селезенки — 51,4 кПа и 58 кПа (р = 0,407) соответственно.4.
В группе пациентов с HCV-циррозом целесообразно применение эластографии печени и селезенки для диагностики ВРВП. Точка разделения для эластичности печени составила 26,8 кПа (чувствительность — 60 %, специфичность — 85 %), для эластичности селезенки — 50,3 кПа (чувствительность —83 %, специфичность — 75 %).5. При алкогольном циррозе печени максимальные показатели чувствительности(55 % и 33 %) и специфичности (37 % и 75 %) в диагностике ВРВП были достигнутыдля точки разделения эластичности печени 37,4 кПа и эластичности селезенки 65,2кПа.
Ввиду отсутствия статистически значимых различий показателей эластичностипечени и селезенки в зависимости от наличия или отсутствия варикозного расширения вен пищевода в группе пациентов с алкогольным циррозом печени и низких значениях чувствительности и специфичности применение этих параметров с целью прогнозирования риска осложнений ВРВП не целесообразно.956. Применение выбранной модели для определения печеночно-венозногоградиента давления сопровождалось гиподиагностикой варикозно расширенныхвен пищевода в 70 % (NPV = 33 %) случаев алкогольного цирроза и 40 % (NPV =66 %) вирусного HCV-цирроза.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
