Диссертация (1140237), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Динамика у пациентов с HCVДля оценки динамики фиброза пациентам проводилось повторное исследованиеэластичности печени и селезенки. На момент проведения анализа были доступныпарные данные эластичности печени одиннадцати пациентов. Десять из одиннадцати пациентов получали противовирусную терапию (ПВТ) по безинтерфероновым схемам. Среди пациентов, получавших ПВТ, устойчивого вирусологическогоответа (УВО) достигли девять человек (90 %).
На фоне лечения у семи пациентовотмечено снижение эластичности печени, при этом у двух показатели печени после ПВТ составили 10 кПа (F3 по шкале Metavir). Отрицательная динамика в периоде наблюдения была выявлена у трех пациентов, несмотря на достижениеУВО, у одного пациента не было выявлено изменения эластичности печени нафоне лечения (исходно — 75 кПа). При сравнении медиан эластичности печенипервого и второго измерений статистически значимой разницы получено не было(р = 0,328; критерий Вилкоксона).Рисунок 24.
Динамика эластичности печени у пациентов с HCV-циррозом печени83При сравнении эластичности селезенки до и после лечения была выявленаразнонаправленная динамика. У пяти пациентов отмечается снижение эластичности селезенки на фоне лечения, при этом у четырех пациентов показатели эластичности селезенки увеличились за время лечения и наблюдения, и у двух пациентов изменений выявлено не было (рис.
25). Медианы эластичности селезенкипри первом и втором измерении статистически значимо не отличались (р = 0,678;критерий Вилкоксона).Рисунок 25. Динамика эластичности селезенки у пациентов с HCV-циррозом печени3.6.2. Динамика у пациентов с алкогольным циррозомВсем пациентам с алкогольным циррозом печени было рекомендовано воздержание от приема алкоголя на время участия в исследовании. На момент проведения обработки данных были доступны данные пяти пациентов с двумя исследованиями.
Большинство пациентов с алкогольной этиологией заболевания не явились на повторное исследование и/или не были доступны по телефону. Из пятипациентов три находились в абстиненции на протяжении периода наблюдения, уних выявлена положительная динамика эластичности печени. Два пациента были84повторно госпитализированы в отделение в связи с ухудшением самочувствия иотрицательной динамикой клинико-лабораторных показателей, у них было выявлено увеличение эластичности печени по сравнению с исходными значениями,при сборе анамнеза пациенты не отрицали употребление алкоголя в периоденаблюдения.Рисунок 26.
Динамика эластичности печени у пациентовс алкогольным циррозом печениПри сравнении исходных данных эластичности селезенки у пациентов с алкогольным циррозом с данными в динамике было выявлено снижение эластичности селезенки у четырех из пяти пациентов вне зависимости от соблюдения абстиненции в период наблюдения.
При сравнении медиан эластичности печени дои после периода наблюдения с использованием критерия Вилкоксона, статистически значимой разницы выявлено не было (р = 0,893), так же, как и не было получено статистически значимой разницы эластичности селезенки (р = 0,795).85Рисунок 27. Динамика эластичности селезенки у пациентовс алкогольным циррозом печени86ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследованияРазвитие портальной гипертензии — следствие фиброза печени, которыйвозникает в результате длительного течения хронического заболевания печени [94].
Жизненный прогноз пациентов с циррозом печени определяется развитием осложнений вследствие прогрессирования печеночной недостаточности и/илиусугубления тяжести ПГ [97]. В настоящее время золотым стандартом оценки тяжести портальной гипертензии является измерение ПВГД. Было показано, чтозначения ПВГД, превышающие 10 мм рт. ст., коррелируют с развитием ВРВП более 12 мм рт. ст. с риском кровотечения. Кроме того, снижение портального давления на фоне терапии бета-блокаторами увеличивает выживаемость пациентов[57]. Использование ПВГД при всех своих преимуществах ограничено в клинической практике за счет своей инвазивности и стоимости.
Указанные предпосылкидиктуют необходимость разработки более простых и малоинвазивных методовоценки тяжести портальной гипертензии, как это было сделано для диагностикифиброза печени [63; 75]. В настоящее время рассматривается возможность оценкиПГ с применением эластометрии печени и селезенки. Однако большинство проведенных исследований выполнялось в группе пациентов с вирусной этиологиейцирроза [49].
Показано, что механизмы фиброза различаются в зависимости отэтиологии заболевания, что в итоге может приводить к различным паттернам развития и прогрессирования цирроза и ПГ. Сравнительных исследований по оценкенеинвазивных методов в диагностике портальной гипертензии у пациентов с различной этиологией цирроза мы не обнаружили.
Таким образом, цель нашего исследования заключалась в оценке клинического значения определения эластичности тканей печени и селезенки по данным эластометрии в прогнозировании рискаразвития осложнений у больных вирусным (HCV) и алкогольным ЦП.В исследование были включены пациенты c циррозом и компенсированнойфункцией печени (N = 83), соответствовавшие критериям включения, из них50 пациентов — с вирусным (HCV) и 26 — с алкогольным циррозом. Из них в87окончательную статистическую обработку вошли данные 76 пациентов. В соответствии с задачами исследования на первом этапе мы проводили сравнительныйанализ в зависимости от этиологии заболевания. Группы пациентов не отличалисьпо полу, возрасту, длительности заболевания, конституции, а также косвеннымпризнакам клинически значимой портальной гипертензии: среди пациентов сHCV-циррозом 69 % составили пациенты с ВРВП, в группе с алкогольным циррозом — 60 % (р = 0,614; критерий χ2).
В нашем исследовании эластичность печениу пациентов с алкогольным циррозом была выше (38,3 кПа) по сравнению с пациентами с вирусной этиологией заболевания (25,6 кПа). При этом показатели цитолиза, такие как АЛТ и АСТ, были статистически значимо выше в группе пациентов с HCV (р = 0,02; критерий Манна — Уитни), в то же время, согласно международным рекомендациям по эластометрии, более высокие показатели некровоспалительной реакции могут иметь влияние на результаты, полученные приэластометрии [55]. С учетом полученных результатов можно сделать предположение, что влияние повышенного уровня сывороточных трансаминаз на результатэластометрии играет роль на более ранних стадиях фиброза.
В то же время выявленные различия в значениях уровня АЛТ и АСТ между группами могут свидетельствовать о том, что значительная часть пациентов с алкогольным циррозомнаходилась в абстиненции к моменту проведения исследования, в то время как упациентов с HCV-инфекцией сохранялась выраженная некровоспалительная реакция. В ходе нашей работы не было выявлено различий в показателях белковосинтетической функции печени, таких как альбумин, МНО, а также билирубин, упациентов с различной этиологией заболевания.
При сопоставлении размеров селезенки по данным УЗИ и уровня тромбоцитов (показатели гиперспленизма) быливыявлены статистически значимые различия между группами. Продольный размер селезенки был больше, а уровень тромбоцитов ниже у пациентов с вируснойэтиологией заболевания по сравнению с пациентами с алкогольным циррозом.Кроме того, сила корреляционной связи между уровнем тромбоцитов у группеHCV (() = –0,601, р < 0,001) превышала аналогичную в группе алкогольногоцирроза (() = –0,442, p = 0,039). Более выраженные признаки гиперспленизма в88группе HCV-цирроза, наиболее вероятно, вызваны инфекционной природой этогозаболевания и вовлеченностью селезенки как органа иммунной системы, что в последующем приводит к большему снижению уровня тромбоцитов.
Выявленныеизменения согласуются с данными литературы по неинвазивной диагностикефиброза; так, в частности, был разработан индекс отношения уровня тромбоцитовк селезенке, показатели которого коррелируют со степенью портальной гипертензии [102]. Следует обратить внимание, что при большем размере селезенки у пациентов с вирусным циррозом эластичность селезенки в группах не отличалась(56,1 кПа vs. 52,3 кПа).
С учетом изложенного можно заключить, что существуетзависимость между размерами селезенки по данным УЗИ и уровнем тромбоцитов,но не с ее эластичностью у пациентов с вирусным ЦП, в то время как при алкогольной этиологии заболевания такая взаимосвязь еще менее выражена.Далее мы провели сравнение характеристик пациентов в зависимости отналичия признаков портальной гипертензии по данным ЭГДС (ВРВП). Пациентыс признаками клинически значимой ПГ были моложе, чем пациенты без них.
Выявленные различия могут быть обусловлены малой выборкой пациентов в группебез ВРВП (N = 29). Кроме того, большее количество пациентов с ВРВП (N = 47)свидетельствует о высокой распространенности изучаемого состояния в выборке(62 %) и приводит к увеличению претестовой вероятности положительного результата при расчете диагностической точности каждого из метода в диагностикеВРВП.При сравнении лабораторных и инструментальных данных были полученыхарактерные отличия в группах: признаки гиперспленизма (снижение тромбоцитов, увеличение размеров селезенки) были значительно более выражены у пациентов с ВРВП. Кроме того, в данной группе пациентов медианы эластичности печени (29,7 (24,5–48) кПа) и селезенки (67,9 (49,6–75,0) кПа) статистически значимо превышали аналогичные показатели (печень — 23,3 (17–35,8) кПа; селезенка — 48,8 (35,3–59,2) кПа) в группе сравнения (без ВРВП).
По результатам нашейработы точка разделения для эластичности печени, равная 23 кПа, обладает высокой чувствительностью (87 %) при низкой специфичности (46 %). Такая точка89разделения согласуется с данными, опубликованными в литературе (20–25 кПадля диагностики ВРВП) [57]. Точка разделения для эластичности селезенки составила 52 кПа при практически равных чувствительности и специфичности(64 % и 67 % соответственно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
