Диссертация (1140237)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И. М. Сеченова» Минздрава РоссииНа правах рукописиЛюсина Екатерина ОлеговнаКлиническое применение эластометрии в оценке жизненного прогнозаи риска развития осложнений у больных с циррозом печенивирусной (HCV) и алкогольной этиологииСпециальность: 14.01.28 — гастроэнтерологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительдоктор медицинских наук, профессорПавлов Чавдар СавовМосква2016ОглавлениеСписок сокращений ................................................................................................
4Введение ................................................................................................................... 7Цель научной работы .............................................................................................. 8Задачи научной работы ........................................................................................... 9Научная новизна ......................................................................................................
9Практическая значимость и реализация результатов исследования ................. 9Объем и структура диссертации .......................................................................... 12ГЛАВА 1. Обзор литературы ............................................................................ 131.1. Цирроз печени: этиология, естественное течение, прогноз ............ 131.2. Фиброгенез............................................................................................
161.3. Синдромы, определяющие клиническую картинуцирроза печени ..................................................................................... 181.3.1. Синдром печеночно-клеточной недостаточности ............... 181.3.2. Синдром портальной гипертензии ........................................ 201.4. Методы оценки портальной гипертензии .......................................... 241.5. Определение прогноза пациентов с циррозом печени ..................... 261.6. Неинвазивная диагностика фиброза и портальной гипертензии .... 31ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования............................................. 393.1.
Характеристики пациентов ................................................................. 473.2. Сравнительный анализ эластичности печени и селезенкиу пациентов с циррозом печени в зависимости от этиологии ......... 493.3. Сравнительный анализ в зависимостиот наличия/отсутствия портальной гипертензии .............................. 523.4.
Сравнительный анализ пациентов с HCV-циррозом ....................... 593.5. Сравнительный анализ пациентов с алкогольным циррозом.......... 7023.6. Роль эластометрии в динамическом обследовании пациентов ....... 823.6.1. Динамика у пациентов с HCV ............................................... 803.6.2. Динамика у пациентов с алкогольным циррозом ................ 82ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования ....................................... 87Выводы ...................................................................................................................
95Практические рекомендации................................................................................ 97ПРИЛОЖЕНИЯ ..................................................................................................... 98Список литературы ............................................................................................. 1013Список сокращенийАД — артериальное давлениеАЛТ — аланинаминотрансферазаАСТ — аспартатаминотрансферазаВИЧ — вирус иммунодефицита человекаВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияВРВП — варикозное расширение вен пищеводаГ-ГТ — гамма-глутамилтранспептидазаГРС — гепаторенальный синдромГЦК — гепатоцеллюлярная карциномаДИ — доверительный интервалИЛ — интерлейкинИМТ — индекс массы телакПа — килопаскальМКИ — межквартильный интервалМНО — международное нормализованное отношениеОШ — отношение шансовПБП — пункционная биопсия печениПВГД — печеночно-венозный градиент давленияПГ — портальная гипертензияПИ — протромбиновый индексПН — печеночная недостаточностьПЦР — полимеразная цепная реакцияПЭ — печеночная энцефалопатияСБП — спонтанный бактериальный перитонитТЭ — транзиентная эластографияФНО — фактор некроза опухолиУВО — устойчивый вирусологический ответ4УЗИ — ультразвуковое исследованиеФП — фиброз печениЦП — цирроз печениЭГДС — эзофагогастродуоденоскопияЭКГ — электрокардиограммаЭП — эластичность печениЭС — эластичность селезенкиAPRI — индекс отношения уровня аспартатаминотрансферазы к количествутромбоцитовARFI — метод ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом, или эластография сдвиговой волныAUDIT (alcohol use disorders identification test) — тест для определения зависимости от алкоголяAUROC — площадь под ROC-кривойCAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener) — скрининговый тест на диагностику алкогольной и/или наркотической зависимостиCO2 — диоксид углеродаF — степень фиброзаHbsAg — поверхностный антиген вируса гепатита ВHBV — вирус гепатита ВHCV — вирус гепатита СHCVAb — антитела к вирусу гепатита СIAC — Международный клуб по изучению асцитаLR+ — отношения правдоподобия для положительного результата тестаMax — максимумMELD (Model for End-stage Liver Disease) — модель оценки тяжести заболевания печениMin — минимумNO — оксид азотаNPV — прогностическая ценность отрицательного результата теста5p — статистическая достоверность различийPPV — прогностическая ценность положительного результата тестаROC-curve — кривая операционных характеристик приемникаSe — чувствительностьSp — специфичностьTIPS — трансъюгулярное портосистемное шунтирование6ВВЕДЕНИЕДлительное течение заболеваний печени различной этиологии (алкогольной,вирусной и других) приводит к нарушению архитектоники органа и развитиюцирроза печени (ЦП), который характеризуется высокими показателями смертности [3].Смертность пациентов с хроническими заболеваниями печени обусловленакак степенью фиброза печени (ФП), так и развитием осложнений.
Клиническаясимптоматика присутствует только у небольшого количества пациентов; при этомвыраженный и тяжелый фиброз протекают бессимптомно вплоть до моментаначала прогрессирования заболевания: формирования портальной гипертензии(ПГ) и ее осложнений, возникновения симптомов печеночной недостаточности(ПН) или развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [91].Формирование портальной гипертензии обуславливает бóльшую частьосложнений (таких как асцит, печеночная энцефалопатия (ПЭ), кровотечения изварикозно расширенных вен пищевода (ВРВП)) у пациентов с ЦП [57].Отсутствие симптомов при компенсированном циррозе не позволяет оценитьстепень портальной гипертензии, а также прогнозировать состояние пациента.В настоящее время для оценки степени ПГ используются измерение печеночновенозного градиента давления (ПВГД) и пункционная биопсия печени (ПБП): дляоценки степени фиброза эти методы признаны золотым стандартом.
В проведенных проспективных клинических исследованиях по изучению гемодинамики приЦП была выявлена основная точка разделения для ПВГД, соответствующая наличию осложнений при портальной гипертензии (таких как асцит, формированиеВРВП) и равная 10 мм рт. ст. [101]. Для проведения процедуры измерения ПВГДне описано абсолютных противопоказаний, тем не менее эта процедура являетсяинвазивной и дорогостоящей. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — рутинныйметод выявления ВРВП, проведение которого показано всем пациентам с ЦП.В случае если у пациента было выявлено ВРВП, согласно международным рекомендациям, исследование необходимо повторять ежегодно.
Если же эндоскопическое исследование признаков ПГ не выявило, то возможно проведение ЭГДС7один раз в два года с целью выявления ВРВП и косвенного определения тяжестипортальной гипертензии, а следовательно прогрессирования основного заболевания [1;57].Учитывая распространенность вирусных гепатитов и алкогольной болезни,частое отсутствие клинических проявлений, а также быстрое прогрессированиефиброза и развитие ЦП, в ряде случаев возникает необходимость более детального наблюдения за пациентом при использовании малоинвазивных методик.В связи с этим в последние годы разрабатываются новые методики неинвазивнойдиагностики тяжести ПГ, а также предлагаются алгоритмы, основанные на неинвазивной диагностике, позволяющие выявлять группы пациентов, которым проведение лабораторно-инструментального обследования требуется чаще.
Опубликовано большое количество работ по неинвазивной оценке тяжести ПГ и выявлению ВРВП с применением эластографии печени. Ряд авторов рассматривает возможность применения эластографии селезенки в сочетании с эластографией печени для диагностики выраженности портальной гипертензии. Была разработанамодель оценки ПВГД с использованием эластографии печени и селезенки у пациентов с ЦП HCV-этиологии.
Необходимо отметить, что бóльшая часть работ повалидации методов неинвазивной диагностики проведена с участием пациентов свирусной природой ЦП, в то время как в западных странах алкогольная болезньпечени является одной из основных причин цирроза. Именно это послужилопредпосылкой для постановки цели и основных задач данного исследования.Возможность динамического наблюдения и неинвазивной оценки тяжести ПГ упациентов с циррозом печени определяет актуальность настоящей работы.Цель научной работыОценить клиническое значение определения эластичности печени и селезенки по данным транзиентной эластометрии в прогнозировании риска развития варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени класса А поЧайлд — Пью вирусной (HCV) и алкогольной этиологии.8Задачи научной работы1.
Определение и сравнение показателей эластичности печени и селезенки упациентов с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд —Пью) алкогольной и вирусной (HCV) этиологии.2. Проведение сравнительного анализа показателей эластичности печени иселезенки в подгруппах пациентов с одной этиологией цирроза в зависимости от наличия или отсутствия варикозного расширения вен пищевода.3.
Оценка диагностической значимости показателей эластичности печени иселезенки в диагностике варикозно расширенных вен пищевода.4. Оценка диагностической значимости выбранной модели неинвазивнойоценки печеночно-венозного градиента давления у пациентов с циррозомалкогольной и HCV-этиологии.5. Проведение повторных измерений эластичности печени и селезенки у пациентов с циррозом печени на фоне устранения этиологического фактора.Научная новизнаВпервые проведено сопоставление показателей эластичности печени и селезенки у пациентов с различной этиологией (алкогольным и HCV-вирусным) цирроза печени.Впервые изучена диагностическая точность модели для определения ПВГД сприменением данных эластичности печени и селезенки у пациентов с различнойэтиологией цирроза печени.Впервые изучены операционные характеристики неинвазивных методов диагностики ПГ (ЭП, ЭС) у пациентов с алкогольным циррозом печени.Теоретическая и практическая значимость работыОпределена роль исследования эластичности печени и селезенки у пациентовс различной этиологией цирроза в ранней диагностике портальной гипертензии иВРВП.9Рассчитаны пороговые значения ЭП и ЭС, соответствующие наличию ВРВП,с максимальными чувствительностью и специфичностью при различной этиологии цирроза (алкогольной и HCV).Выявлена тенденция к снижению ЭП у пациентов после устранения воздействия этиологического фактора.Предложен поэтапный алгоритм диагностики ВРВП у пациентов с HCVвирусным циррозом печени.Методология и методы диссертационного исследования.Методологической основой диссертационной работы явилось применениекомплекса методов научного познания.
Работа выполнена в дизайнепроспективного открытого исследования с использованием клинических,инструментальных, аналитических и статистических методов.Положения, выносимые на защиту1.У пациентов с HCV-циррозом использование методов неинвазивной диагностики (эластометрия печени и селезенки) позволяет индентифицировать пациентов с ВРВП.2.Показатели чувствительности и специфичности эластографии печени иселезенки для диагностики ВРВП при алкогольном циррозе низкие, в связи счем использование данного метода не целесообразно.3.Применение выбранной модели неинвазивной диагностики печеночноговенозного градиента давления сопряжено с гиподиагностикой ВРВП при циррозе печени.4.Проведение повторного исследования эластичности печени после устранения этиологического фактора показано пациентам с циррозом печени дляоценки динамики и прогноза заболевания.Степень достоверности и апробация результатов исследованияСтепень достоверности результатов проведенных исследованийопределяется количеством клинических наблюдений с использованием10современных высокоточных объективных методов исследования и подтвержденав процессе статистической обработки материала.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
