Диссертация (1140237), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Более редкими состояниями, при которых давление в воротной вене повышается за счет внутрипеченочных факторов,являются коллагенизация пространства Диссе, набухание гепатоцитов и повышенное сопротивление в порто-системных коллатералях [28]. Цирроз печени —основная причина развития синдрома ПГ. Среди «нецирротических» причин портальной гипертензии, согласно последнему консенсусу, выделяют две основные:синдром Бадда — Киари и внепеченочную обструкцию воротной вены (ВПОВВ).Последняя развивается в результате трех механизмов: тромбоза, опухолевой инвазии или сдавления вены [15].На первом этапе формирования ПГ при циррозе гемодинамические нарушения обусловлены увеличением сопротивления току крови в воротной вене за счетструктурных изменений в ткани печени, нарушением ангиогенеза, микротромбозами.
В дальнейшем усугубление ПГ обусловлено увеличением как сосудистогосопротивления, так и портального кровотока [61].Гиперактивация сократительных элементов (сателлитные клетки, миофибробласты, гладкомышечные клетки сосудов) не дает возможности уменьшить сосудистое сопротивление в печени. Активное сокращение звездчатых клеток, миофибробластов и гладкомышечных клеток сосудов в портальных венулах ответственно за присоединение «динамического» компонента. В дальнейшем, по мереснижения портального давления при формировании коллатералей, сбрасывающихкровь из воротной вены в центральные, ПГ поддерживается увеличением кровотока в системе воротной вены за счет гипердинамического типа кровообращения:увеличения сердечного выброса и системной вазодилатации.
Артериальная вазодилатация и неоангиогенез, усиливающий спланхнический кровоток, поддерживают состояние «эффективной гиповолемии», обусловленной несоответствиеммежду относительно низким объемом крови, поступающим в магистральные сосуды, и их увеличенной заполняющей способностью [74].21«Эффективная гиповолемия» является основным триггером гиперкинетического синдрома. Гипердинамический тип кровообращения во внутренних органахобеспечивается за счет изменения баланса вазодилататорных и вазоконстрикторных факторов. Одновременно происходит активация нейрогуморальной системы,влекущая за собой задержку жидкости почками [3; 8; 28].Все перечисленные факторы приводят к значительному увеличению объемакровообращения в структурно измененной печени, что способствует повышениюпортального давления, выходу жидкости за пределы сосудистой стенки (формирование асцита) и образованию коллатералей (ВРВП).
Вазодилатация в сочетаниис водно-электролитными нарушениями ведет к развитию гепаторенального синдрома (ГРС) второго типа и гипонатриемии на поздних стадиях заболевания [25].Усугубление портальной гипертензии, срыв механизмов сосудистого гомеостаза и нарушение перфузии органов лежат в основе патогенетических механизмов развития печеночной недостаточности. По данным исследований Bosch J. исоавт., тяжесть печеночно-клеточной недостаточности коррелирует с выраженностью гипердинамического типа кровообращения [69].Дефект эндотелия, который возникает в условиях нарушенной архитектоники, приводит к снижению концентрации оксида азота (II, NO) основного вазодилататора. При этом повышается концентрация других вазодилататоров, таких какпростациклин, и снижается чувствительность к вазоконстрикторам (эндотелин-1и др.), что в результате приводит к спланхнической вазодилатации и увеличенному притоку крови по воротной вене.
Увеличение кровотока в воротной вене влечет за собой усиление кровотока в коллатералях, в том числе в ВРВП; в результате объем крови, поступающий в печень, снижается. Вместе с тем существенноснижается поступление гепатотропных факторов, в том числе инсулина и глюкагона, вырабатываемых поджелудочной железой. Дефицит этих факторов играетроль в уменьшении регенераторной способности печени и уменьшении ее в размерах [28; 42].На морфологическом уровне длительно существующая портальная гипертензия приводит к расширению и утолщению эндотелия синусоидов селезенки.22При аутопсии отмечается пролиферация гистиоцитов, иногда сопровождающаясяфагоцитозом эритроцитов. Очаги периартериальных кровоизлияний могут превращаться в узлы сидероза и фиброза. Сосуды портальной системы увеличены вразмерах, извиты, в них могут обнаруживаться аневризмы [46; 61].В последние годы публикуется все больше исследований, результаты которых демонстрируют связь между степенью ПГ и характеристиками селезенки, такими как эластичность и поперечный размер [36; 100].
Бóльшая часть работ былапроведена с включением пациентов с циррозом вследствие HCV-инфекции, в связи с чем остается неясным, прослеживается ли данная зависимость у пациентов сдругой этиологией заболевания [24; 38; 99].Среди всех состояний, обусловленных синдромом ПГ, наиболее жизнеугрожающим является развитие кровотечения из ВРВП. Кровотечения из ВРВП и желудка сопровождаются смертностью в 10–20 % случаев в течение шести недель,несмотря на достижения медицины последних десятилетий.Вероятность разрыва стенки варикозно расширенного сосуда в пищеводе ижелудке зависит от тяжести ПГ. Уровень внутрибрюшного давления, поза, фазыдыхания и выброс биологически активных веществ также влияют на вероятностьразвития кровотечения.
К факторам риска относятся: класс С по Чайлд — Пью,эндоскопические признаки «красных маркеров» (телеангиоэктазии, пятна «красной вишни») [1].Риск повторного кровотеченияпри неэффективности терапии бета-адреноблокаторами коррелирует с тяжестью состояния пациента: в первый годрецидив наблюдается у 28 % пациентов с циррозом класса А по Чайлд — Пью, у48% — с классом B по Чайлд — Пью, у 68% — с классом C по Чайлд — Пью [10].Кроме того, пациенты с состоявшимся кровотечением предрасположены к развитию спонтанного бактериального перитонита и других инфекций. По данным исследований, у 50 % пациентов, госпитализированных по поводу кровотечения изВРВП, развивается бактериальная инфекция в отсутствие адекватной антибиотикопрофилактики.
Сочетание этих двух факторов ведет к высокой летальностисреди пациентов с циррозом печени [1;64; 68; 109].231.4. Методы оценки портальной гипертензииНа сегодняшний день основным методом оценки степени ПГ является измерение печеночно-венозного градиента давления (ПВГД). Градиент давления между воротной веной и нижней полой веной отражает перфузионное давление в печени, в норме этот показатель составляет 5 мм рт.
ст. [28]. Непосредственное измерение давления в воротной вене может быть проведено при помощи чреспеченочной или трансвенозной катетеризации воротной вены, а также катетеризациинижней полой вены для определения градиента давления между ними. В настоящее время это исследование проводится в исключительно редких случаях в связис высоким риском интраоперационных кровотечений [43].Золотым стандартом для измерения давления в портальной системе в настоящее время является измерение ПВГД [57].Градиент портального давления, измеренный при помощи ПВГД, представляет собой разницу между венозным давлением заклинивания и давлением, полученным при измерении неинсуфлированным катетером.
Давление заклиниванияизмеряется при окклюзии печеночной вены: прекращение кровотока в ней вызывает статическое давление крови, отражающее давление с предшествующей сосудистой территории, в данном случае печеночных синусоидов. Таким образом,давление заклинивания отражает именно давление в печеночных синусоидах, а ненепосредственно портальное давление [42; 77].В нормальной, цирротически не трансформированной печени это давлениенесколько ниже, чем давление в воротной вене, — приблизительно на 1 мм рт. ст.Это обусловлено уравновешиванием давления через взаимосвязь синусоидов.При циррозе печени давление, создаваемое при окклюзии печеночной вены, неможет быть декомпрессировано на синусоидальном уровне, поскольку физиологическая связь между синусоидами прервана фиброзными септами и узлами регенерации.
А. Perelló и соавт. в своей работе продемонстрировали, что при нормальном давлении в печеночной артерии градиент портального давления соответствует давлению заклинивания у пациентов с циррозом печени алкогольной и вирусной этиологии [43;92].24Измерение ПВГД проводится под седацией, контролем жизненных показателей (электрокардиограмма (ЭКГ), мониторинг артериального давления (АД),пульсоксиметрия), местной анестезией и ультразвуковым контролем.
Выполняется катетеризация правой яремной (или бедренной) вены; под флюороскопическимконтролем баллонный катетер проводится через правое предсердие и нижнююполую вену в правую печеночную вену. Свободный ПВГД измеряется «свободным» катетером в печеночной вене, на расстоянии 2–4 см от места ее впадения внижнюю полую вену. Если разница между свободным давлением и давлением внижней полой вене превышает 2 мм рт. ст., это свидетельствует о неправильнойпостановке катетера [71].Давление в правом предсердии также не отражает «свободного» ПВГД.
Вторым этапом измеряется давление заклинивания путем раздувания баллона на конце катетера. Эффективность окклюзии подтверждается контрастированием (5 млконтраста). Наличие межвенозных коммуникаций (коллатералей) выявляетсякрайне редко при циррозе печени, но является достаточно распространенным явлением при идиопатической ПГ и других состояниях, сопровождающихся ею, нобез ЦП.
Поэтому представляется крайне важным отметить это в протоколе проведенной манипуляции [41–43; 66].По мнению J. Bosch и соавт., абсолютных противопоказаний к измерениюПВГД не существует, тем не менее авторы выделяют некоторые ограничения иотносительные противопоказания для проведения исследования (табл. 1) [43].Таблица 1. Ограничения и относительные противопоказаниядля измерения ПВГД [43]Относительные противопоказанияАллергическиереакциинайодОграниченияв Не отражает градиент портального давленияанамнезе (в качестве контрастного ве- при пресинусоидальной ПГ (тромбоз воротщества вместо йода возможно использо- ной вены, первичный билиарный цирроз,вание CO2)идиопатическаяи т. д.)25портальнаягипертензияТаблица 1(Продолжение)Нарушение ритма в анамнезе (проведе- Результаты измерения давления заклинивание катетера через правое предсердие с ния могут быть искажены при наличии колосторожностью)латерального сообщения с правой печеночной венойТромбоцитопения < 20 000 или протромбиновый индекс (ПИ) < 30 % (рассматривается возможность проведениятрансфузии свежезамороженной плазмыили концентрата тромбоцитов)По данным тех же авторов, катетеризация воротной вены вызывает лишь незначительный дискомфорт у пациентов, а осложнения возникают не чаще, чем в1 % случаев; тем не менее проведение проводника через правое предсердие опасно развитием аритмий.Таким образом, измерение ПВГД занимает важное место в диагностике ПГ иможет быть использовано для определения жизненного прогноза пациентов.
Более того, измерение ПВГД позволяет выявить динамику уровня портального давления на фоне терапевтического или хирургического вмешательства (назначениебета-блокаторов, установка TIPS) или при изменении функции печени [103].Несмотря на перечисленные преимущества и достоинства, этот метод не лишен ограничений. Во-первых, измерение ПВГД является дорогостоящей процедурой, которая должна быть выполнена высококвалифицированным специалистом,а во-вторых, несмотря на малоинвазивность, измерение ПВГД — оперативноевмешательство, связанное с рисками для пациента, а следовательно не можетбыть рекомендовано для динамического наблюдения за пациентом [71].1.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
