Диссертация (1140237), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При этом эндоскопическое исследование, являясь золотым стандартом диагностики, остается технически сложной, дискомфортной для пациента и финансово затратной процедурой, а следовательно представляется целесообразнымвнедрение в клиническую практику неинвазивных способов диагностики ПГ [73].31К преимуществам современных методов неинвазивной диагностики передпункционной биопсией печени (ПБП) относятся простота, отсутствие противопоказаний, высокая диагностическая точность на различных стадиях фиброза печени (ФП), возможность оценивать динамику фиброза, удобство применения скрининг-метода для пациентов из групп риска и использование в амбулаторных условиях [47].Принципиально важна неинвазивная диагностика ранних стадий ФП, чтопозволяет в короткие сроки назначить терапию и предотвратить дальнейшее прогрессирование фиброза [4; 5; 49]. Все вышесказанное диктует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику новых неинвазивных методов диагностики ФП, безопасность которых значительно расширит круг пациентов и позволит использовать эти методы в амбулаторных условиях [18].В тоже время определение степени портальной гипертензии наиболее актуально в группе пациентов с выраженным фиброзом, но без клинической симптоматики, так как скрининг и профилактика осложнений в этой группе наиболееэффективны.
Таким образом, простой и надежный инструмент для оценки величины портального давления будет особенно востребован в группе пациентов сциррозом печени класса А по Чайлд — Пью [78].Транзиентная эластография (ТЭ). Наиболее распространенный метод неинвазивной оценки фиброза в настоящее время. Термин «эластография», впервыепредложенный Ophir и соавт., используется для обозначения методов дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия и анализа деформаций, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеровили магниторезонансных томографов [88].Эластичность ткани оценивается по смещению и деформации структуры вответ на нагрузку или же в результате анализа появляющихся при этом сдвиговыхволн.
Из-за неодинаковой эластичности ткани испытывают различную степеньдеформации. В результате сдавливания тканей в зависимости от степени их эластичности в получаемом изображении более эластичные (мягкие) ткани деформируются в большей степени, жесткие (плотные) — в меньшей степени.32Эластичность тканей оценивается с помощью различных показателей, в томчисле с помощью коэффициента, который называется модулем упругости (модулем Юнга).Известные методы эластографии можно классифицировать в зависимости отспособа создания деформаций и методов оценки результата следующим образом.1.
Квазистатическая (статическая) эластография, или компрессионная эластография с оценкой деформации тканей (strain elastography — SE) и возможностьюоценки отношения величин деформации в различных участках области исследования (strain rate — SR).2. Динамическая эластография с применением:– механического импульсного или вибрационного давления, с использованием сдвиговых волн, возникающих при этом (транзиентная эластография);– акустического радиационного давления (ARFI), создаваемого длиннымультразвуковым сигналом и оценкой получающихся продольных деформаций;– акустических радиационных импульсов давления, создаваемых ультразвуковыми сигналами, сфокусированными на разную глубину, с использованиемоценки скорости сдвиговых волн (shear wave elastography — SWE) [34].Динамическая эластография — это прежде всего эластография сдвиговыхволн.
Сдвиговые волны — это поперечные упругие волны, распространяющиеся восновном в твердых телах. В мягких биологических тканях при определенныхусловиях они также могут возникать в силу особых (резиноподобных) свойствбиологических тканей, обусловленных вязкостью. В жидкой однородной средебез вязкости сдвиговые волны возникать не могут.В простом случае создается однократное надавливание в узкой зоне с помощью механического поршня. Вместо механического воздействия на ткани можносоздать акустический импульс, создаваемый датчиком и направленный вглубьтканей. Этот импульс создает акустическое (радиационное) давление, величинакоторого зависит от энергии импульса.
Поэтому импульс должен иметь достаточно большую длительность по сравнению с импульсами, применяемыми в ультразвуковой диагностике.33Возможен вариант применения нескольких последовательно формируемыхакустических импульсов, фокусируемых на разную глубину, для создания на этихглубинах радиационного давления.Скорость распространения сдвиговых волн определяется модулем сдвига G,который прямо пропорционален модулю Юнга — Е. Таким образом, измерив скорость распространения сдвиговой волны, можно получить количественную оценку модуля Юнга и, следовательно, количественно характеризовать жесткость ткани. Это существенное преимущество эластографии сдвиговых волн по сравнениюс другими ее методами.Непрямая эластография с периодическим механическим воздействием.В основе метода лежит эластография сдвиговых волн (Shear Wave Elastography),или транзиентная эластография.
Впервые метод был реализован в системе FibroScan для исследования печени. В системе используется специальный ультразвуковой одноэлементный датчик, расположенный на круглой поверхности небольшого поршня, который совершает периодическое механическое воздействиена поверхность кожи. Вокруг поршня возникает кольцевая сдвиговая волна (помимо обычной волны, движущейся вдоль оси поршня вглубь со скоростью звука).Она также движется по направлению оси поршня, но гораздо медленнее по сравнению со скоростью поперечной сдвиговой волны. Одномерный датчик, работая вМ-режиме, может отслеживать перемещение вглубь максимума сдвиговой волныза счет корреляционной обработки принятых радиочастотных эхо-сигналов, получаемых в результате последовательного излучения зондирующих сигналов.
Положения максимума сдвиговой волны после каждого зондирования отображаютсяв виде светлых пятен на общем окрашенном фоне и образуют практически прямую линию. Наклон выделенной прямой дает возможность достаточно точноопределить скорость перемещения сдвиговой волны вглубь тканей и таким образом оценить модуль Юнга.Для получения точного результата проводится не менее 10 измерений, на основании которых аппарат вычисляет средний результат. Результаты анализа выражают в килопаскалях [17].34В зависимости от показателей модуля упругости определяется степень фиброза (табл.
3).Таблица 3. Классификация степеней фиброза по шкале Metavirи соответствующее им значение модуля упругости (кПа)Стадия фиброза по MetavirСреднее значение модуля упругости (кПа)F0≤ 5,8F15,9–7,2F27,3–9,5F39,6–12,5F4> 12,5В последние несколько лет были исследованы, валидизированы для оценкифиброза и внедрены в клиническую практику такие индексы, как индекс отношения уровня аспартатаминотрансферазы к количеству тромбоцитов (APRI), FIB-4,Forns- и Lok-индексы, включающие различные биохимические и гематологические показатели: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансферазатрансаминаза (АСТ), гамма-глутамилтрансаминаза (Г-ГТ), холестерин, МНО,тромбоциты [48; 58].Кроме того, наблюдается значительный интерес к выявлению лабораторныхмаркеров, которые смогут заменить использование инвазивных методов для определения степени ПГ.
В одном из первых исследований Qamar A. и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с ЦП и уровнем тромбоцитов более 100*109/л,существенно ниже риск наличия ВРВП, однако корреляции между степенью повышения портального давления и уровнем тромбоцитов выявлено не было. Отрицательные результаты могут быть обусловлены более сложным патогенезомтромбоцитопении при вирусном циррозе печени [95]. Результаты исследованийпо эффективности индексов, учитывающих сывороточные маркеры в оценке тяжести ПГ, свидетельствуют о низкой диагностической точности и не позволяютиспользовать их в клинической практике [79]. Для повышения точности методов35некоторые авторы предложили использование комбинации двух и более неинвазивных методов.Несколько клинических исследований, проведенных группами авторов изразных стран, оценивали эффективность эластографии в определении степени ПГ[70; 110].
Vizutti и соавт. в 2007 г. впервые провели исследование, в котором изучали корреляцию между эластичностью печени по данным эластометрии и данными, полученными при измерении ПВГД [106]. В исследование были включеныпациенты с выраженным фиброзом и циррозом HCV-этиологии. Не допускалосьучастие пациентов с циррозом печени других этиологий или пациентов с внепеченочной ПГ. Пациентам выполняли трансъюгулярную биопсию для подтверждения ЦП, измерение ПВГД, а также определение эластичности печени. Кроме того,оценивали наличие ВРВП, исследовали показатели крови (белково-синтетическаяфункция).При оценке данных была выявлена сильная корреляционная связь между эластичностью печени и ПВГД. Однако при анализе данных в подгруппах было обнаружено, что при ПВГД меньше 12 мм рт.
ст. корреляция между эластичностьюи давлением сохранялась, а при ПВГД больше 12 мм рт. ст. корреляция былаочень слабой.Полученные данные вновь подтверждают, что на первых этапах степень ПГзависит в первую очередь от выраженности фиброза, т. е. ведущим является механический компонент, а присоединяющиеся в дальнейшем изменения гемодинамики приводят к усугублению ПГ и развитию осложнений.Подтверждением этому может служить исследование Tsochatzis E. и соавт.,которое лежало в основе изучения количественного метода оценки фиброза вткани печени, определяющего долю коллагена на срезе (Collagen Proportion Area,СРА).
Авторы выявили сильную корреляционную связь между СРА и градиентом портального давления, однако чем выше было давление, тем слабее оказалась корреляция [44;105]. В заключение авторы также выдвинули предположение, что в формирование ПГ при более высоком уровне портального давлениявносит вклад в основном динамический компонент. Именно поэтому, по их мне36нию, зависимость между эластичностью печени по данным эластометрии и градиентом портального давления при клинически значимой портальной гипертензии ослабевает.Согласно последнему консенсусу Baveno VI, показатели эластичности печени 20–25 кПа рассматриваются как точка разделения для диагностики ВРВП у пациентов с вирусным циррозом.
Кроме того, в качестве дополнительного метода,увеличивающего диагностическую точность неинвазивной диагностики портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии, была предложена эластометрия селезенки [57].Colecchia и соавт., основываясь на роли селезенки в формировании ПГ испленомегалии, сопутствующей циррозу печени, провели исследование по определению эластичности селезенки и печени методом эластометрии в группе из140 пациентов с циррозом печени HCV-этиологии [54]. Всем пациентам в течениетрех дней были выполнены следующие исследования: клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, измерение эластичности печени и селезенки, ПВГД, а также ЭГДС.
Эластичность печени и селезенки у пациентов оценивали аппаратом Fibroscan натощакпосле проведения УЗИ и определения оптимальных точек положения датчика.При оценке эластичности селезенки пациенты находились в положении лежа наживоте с максимально отведенной левой рукой. Место проведения исследованиябыло выбрано под ультразвуковым контролем [45].После проведения статистической обработки данных было отмечено, чтосреди прочих показателей результаты измерений эластичности селезенки наиболее сильно коррелируют с показателями ПВГД. В группах пациентов была выявлена статистически значимая разница в показателях эластичности печени и селезенки в зависимости от наличия или отсутствия ВРВП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
