Диссертация (1140237), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Нарушение процессов обмена между кровью, поступающейчерез систему воротной вены, и гепатоцитами приводит к развитию гипоксии ивовлечению последних в процесс фиброгенеза. В результате активного сокращения пресинусоидальных звездчатых клеток и расширения пространств Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, возникает блок току крови, поступающейпо системе воротной вены, повышается давление в воротной вене, формируетсясиндром портальной гипертензии и включаются портокавальные шунты.При дальнейшем прогрессировании перечисленных изменений со временем происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и развивается цирроз печени [4; 5; 19; 20].В зависимости от локализации и распространенности фибротического процесса различают следующие формы фиброза печени.1.
Венулярный и перивенулярный фиброз. Развивается в центре долеки стенках центральных (печеночных) вен. Характерен для хронического алкогольного гепатита, хронической сердечно-сосудистой недостаточности.2. Перицеллюлярныйфиброз(вокруггепатоцитов).Приактивациии трансформации в миофибробласты клеток Ито, расположенных в пространствеДиссе, синтезируется коллаген. В результате отложения коллагеновых волокон16нарушается обмен между гепатоцитами и плазмой крови в синусоидах. Выявляется при хроническом вирусном гепатите и алкогольной болезни печени.3. Септальный фиброз. За счет фиброза образуются порто-портальные септыили порто-центральные септы (объединяют портальные тракты и центральные вены), что приводит к нарушению долькового строения печени.Сосуды-анастомозы (шунты), находящиеся в септах, по которым кровь изветвей воротной вены и печеночной артерии напрямую поступает в центральные(печеночные) вены в обход функционально-активной паренхимы печени, способствуют развитию тканевой гипоксии и портальной гипертензии.4.
Портальный и перипортальный фиброз — характерный признак хронического гепатита (вирусного, алкогольного, аутоиммунного). Клетки воспалительного инфильтрата, локализованные в портальных трактах, выделяют цитокины(фактор некроза опухоли (ФНО), ИЛ-1, -2, -6), которые активируют фибробластыи синтез ими коллагена.5. Перидуктальный фиброз — концентрическое разрастание фиброзной тканивокруг желчных канальцев разного калибра. Наблюдается при склерозирующемхолангите (первичном и вторичном) и имеет важное диагностическое значение.6. Смешанный фиброз — самая частая форма, при которой остальные формыфиброза представлены в разных соотношениях [18].Таким образом, фиброзирование при различных типах повреждения печениможет развиваться по-разному.
В основе развития цирроза на фоне вирусного поражения печени лежит портальный и перипортальный гепатит, мостовидныйнекроз, формирование порто-центральных фиброзных септ с вовлечением центральной вены и развитием раннего порто-центрального шунтирования [93; 94].При алкогольном поражении печени фиброз развивается в центре долек и стенкахцентральных (печеночных) вен, происходит накопление внеклеточного матриксавокруг синусоидов, в пространстве Диссе и вокруг групп гепатоцитов; на фонеоксидативного стресса активизируются звездчатые клетки [18; 35; 93]. Первыеморфологические признаки ЦП появляются на фоне характерной для хронического гепатита гистологической картины.
При длительном существовании активного17хронического гепатита процессы фиброгенеза начинают преобладать над некрозом и воспалением, что в результате ведет к развитию ЦП [10]. На этой стадииочень трудно дифференцировать процесс регенерации гепатоцитов и восстановления структуры печени от дальнейшей перестройки гистоархитектоники органа врезультате процессов фиброгенеза. Тем не менее именно на этой ранней стадиитрансформации хронического гепатита в ЦП можно провести грань между портопортальными и порто-центральными септами [18; 67]. Образование узлов регенерирующей печеночной ткани является реакцией на повреждение гепатоцитов, входе которой освобождаются сигнальные вещества, такие как фактор роста гепатоцитов, стимулирующие регенерацию.
Процессы регенерации протекают бездолжной координации, что приводит к появлению участков избыточной регенерации печеночных клеток и желчных протоков, в результате чего нарушаетсянормальная структура печеночной дольки. Узлы-регенераты могут сдавливатькровеносные сосуды и желчные протоки, способствуя нарушению микроциркуляции, формированию портальной гипертензии и холестаза [8; 20].1.3. Синдромы, определяющие клиническую картину цирроза печени1.3.1.
Синдром печеночной недостаточностиВыделяют острую печеночную недостаточность (ПН), хроническую ПН иострую на фоне хронической. Клинические проявления синдрома ПН в целом независят от этиологии заболевания печени, такое разделение стоит считать скореефункциональным, чем структурным, в связи с тем, что при гистологическом исследовании во всех случаях выявляется некроз гепатоцитов. Основными клиническими проявлениями данного синдрома признаны желтуха, ПЭ, асцит, гипокоагуляция [8].Острая ПН развивается, как правило, на момент манифестации заболевания.Одним из критериев диагностики этой формы выступает отсутствие указаний ванамнезе пациента на заболевание печени какой-либо этиологии.
Среди наиболеечастых причин: лекарственное повреждение (ацетаминофен), HBV-инфекция и18аутоиммунный гепатит [97]. Хроническая ПН возникает у пациентов с длительносуществующим заболеванием печени вследствие замещения гепатоцитов фиброзной тканью [107].Острая печеночная недостаточность на фоне хронической — это синдром,развивающийся у больных с хроническим заболеванием печени и симптомамихронической печеночной недостаточности (с/без цирроза), который характеризуется присоединением острой печеночной недостаточности и недостаточностидругого(-их) органов. По данным исследования Canonic, у таких больных показатели смертности в течение трех месяцев составляют 40,7 % при развитии недостаточности одного органа и 79,1 %, если развивается недостаточность трех и болееорганов [84]. Важно отметить, что вне зависимости от этиологии заболеванияриск смерти в течение пяти лет у пациентов, имевших в анамнезе хотя бы одинэпизод декомпенсации, составляет 85 %.
Таким образом, развитие острой печеночной недостаточности на фоне хронической — наиболее частая причина смертибольных алкогольным циррозом печени [85].Пусковыми факторами для развития острой печеночной недостаточности нафоне хронической служат, как правило, инфекции, употребление алкоголя или гепатотоксичных веществ, в том числе лекарственных препаратов, тромбоз в системе воротной вены, кровотечения из ВРВП (обусловленные уровнем портальнойгипертензии), травма или хирургическое вмешательство [8; 9; 28; 52].Клинически принято разделять компенсированный и декомпенсированныйЦП. Пациенты с ЦП и компенсированной функцией печени часто не высказываютжалоб и не обращаются к врачу; при объективном осмотре не всегда можно выявить признаки заболевания.
В таких случаях косвенно заподозрить патологиюпечени позволяют отклонения в лабораторных тестах крови, выявляемые при случайном обследовании [3; 8; 84].Диагностическими критериями декомпенсации функции печени служат развитие желтухи, появление асцита, возникновение желудочно-кишечного кровотечения и/или присоединение печеночной энцефалопатии.19Согласно существующей статистике, декомпенсация функции печени возникает у 4 % пациентов с циррозом HCV-этиологии. При алкогольной этиологиицирроза у пациентов, продолжающих употреблять алкоголь, декомпенсацияфункции печени, как правило, ассоциирована с развитием острой печеночной недостаточности на фоне хронической [98].1.3.2. Синдром портальной гипертензииПортальная вена — сосуд, собирающий кровь из капилляров желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы и приносящий ее в капиллярную систему печени.
Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен позади головки поджелудочной железы приблизительно на уровнеII поясничного позвонка. Далее вена располагается несколько правее срединнойлинии; ее протяженность до ворот печени составляет 5,5–8 см. В печени воротнаявена делится на сегментарные ветви, сопровождающие ветви печеночной артерии.В норме давление в ней не превышает 7 мм рт. ст. [28].При нарушении оттока по воротной вене независимо от того, вызвано оновнутри- или внепеченочной обструкцией, портальная кровь оттекает в центральные вены через венозные коллатерали, которые при этом значительно расширяются. Фактически воротная вена расположена между двумя капиллярными сетями, переносящими большой объем крови, поэтому даже небольшое повышениесосудистого сопротивления может привести к значительному повышению давления внутри сосуда [41].Физические законы формирования портальной гипертензии описываются законами гидродинамики.
Величина давления складывается из двух показателей:объема тока крови (минутный объем) и сопротивления сосудов.Величина давления находится в прямой пропорциональной зависимости отминутного объема крови и степени сосудистого сопротивления. О синдроме портальной гипертензии принято говорить при повышении давления в воротной венеболее 10 мм рт. ст. [28; 40; 42].20Нарушение оттока и повышение давления в системе воротной вены можетпроисходить на разных уровнях, в связи с чем выделяют препеченочную, внутрипеченочную и постпеченочную ПГ. Наиболее распространенной причиной внутрипеченочной ПГ является цирроз печени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
