Диссертация (1140237), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сформулированные вдиссертации научные положения, выводы и практические рекомендацииаргументированы и логически вытекают из системного анализа результатовклинических и инструментальных исследований.Материалы диссертации представлены на XX Всероссийской конференции«Гепатология сегодня» (март 2015 г., Москва) в рамках конкурса молодых ученых(II место), на ХХI Всероссийской конференции «Гепатология сегодня» (март2016 г., Москва), на монотематической конференции «Фиброз печени» (2013 г.,Москва), на XX Гастроэнтерологической неделе Российской гастроэнтерологической ассоциации (октябрь 2014 г., Москва). Материалы также были представленыв качестве постерных докладов на 50-м ежегодном конгрессе Европейского Общества по изучению печени (EASL) в апреле 2015 г.
в Вене (Австрия) и опубликованы в Journal of Hepatology (2015, vol. 62, suppl. 2, abstract № 1350), а также намонотематической конференции Hepatitis-2015 в Орландо (США) (июль 2015 г.).Личный вклад автора в проведенное исследование.Личный вклад автора состоит в проведении экспериментального этапа ивсех клинических исследований, апробации результатов исследования,подготовке докладов и публикаций по теме диссертации. Обработка иинтерпретация полученных результатов выполнена лично автором.Внедрение результатов работы в практикуОсновные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им. И.
М. Сеченова (директор клиники — академик РАМН,профессор В. Т. Ивашкин).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 311работы в журналах, входящих в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты на соисканиеученой степени кандидата наукОбъем и структура диссертацииМатериалы диссертации изложены на 113 страницах машинописного текста.Работа состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций.Библиографическийуказательсодержит110источниковлитературы(28 российских и 82 зарубежных авторов).
Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 27 рисунками.12ГЛАВА 1. Обзор литературы1.1. Цирроз печени: этиология, естественное течение, прогнозЦирроз печени — конечный этап фиброгенеза, развивающийся в результатедлительного течения заболевания печени независимо от этиологии. Морфологическими критериями цирроза печени являются рассечение ткани печени фиброзными септами и образование узлов регенерации в печени, окруженных широкимиполями фиброзной ткани [3;77].Среди хронических диффузных заболеваний печени алкогольная болезнь печени и хронический гепатит С наиболее распространены, и именно их прогрессирование чаще всего приводит к формированию ЦП [12; 62].
По даннымВ. П. Чуланова, заболеваемость хроническим гепатитом С в 2014 г. в РоссийскойФедерации составила 57 444 новых случая, а в исследовании, проведенном вМосковской области, частота выявления HCV-антител составила 2,36 % среди1 429 человек, принявших участие в исследовании [2; 27].Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в европейских странах на долю смертности от цирроза печени приходится до 1,8 % случаев, что составляет 170 000 человек в год. Ежегодно от причин, связанных с употреблением алкоголя, умирает 2,5 миллиона человек, среди которых 320 000 —люди в возрасте от 15 до 29 лет [89; 90]. В эпидемиологическом исследовании,проведенном А. Г.
Комовой на базе клиники пропедевтики внутренних болезнейПервого МГМУ им. И. М. Сеченова, в котором приняли участие 5 000 жителейг. Москвы, распространенность алкогольной болезни печени составила 6,9 %, ахронического гепатита С — 6,7 % соответственно [12]. Полученные данные соответствуют данным официальной статистики в России, опубликованным ВОЗ в2010 году, согласно которым 8,9 % населения старше 14 лет страдают от заболеваний, связанных со злоупотреблением алкогольными напитками [108].
Существует прямая связь между смертностью от употребления алкоголя и распространенностью цирроза печени в популяции. Внедрение профилактических мер,13направленных на снижение употребления алкоголя среди населения, приводит кснижению смертности от ЦП [86].При этом, согласно данным Росздрава, официальные продажи алкогольнойпродукции в единицах абсолютного алкоголя на душу населения в РФ в 2014 годусоставили 8,3 литра, а смертность от всех учитываемых причин, связанных с употреблением алкоголя, в 2014 г. превысила 50 тысяч человек. Вместе с тем в России злоупотребление алкоголем приводит к преждевременной предотвратимойсмерти около 30 % мужчин и 15 % женщин, в совокупности составляющих околополумиллиона человек ежегодно.
Данные последних лет свидетельствуют, чтоалкоголизм в юношеском возрасте формируется вследствие употребления пивалибо слабоалкогольных напитков. Ежедневно или через день пьют алкогольныенапитки, включая пиво, 33 % юношей и 20 % девушек [16].Смертность пациентов с циррозом печени также обусловлена развитием егоосложнений, среди которых желудочно-кишечные кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (40 %), печеночная энцефалопатия(30 %) и инфекционные осложнения (30 %): пневмонии, спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевые инфекции [14; 83].
Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка является критическим состоянием, при котором в течение первых шести недель погибает почти каждый пятый пациент.Актуальность этой проблемы определяется тем, что ВРВП выявляются у 30–40 %больных с компенсированным циррозом печени и у 60 % с декомпенсированнымциррозом на момент диагностики ЦП, из них кровотечение возникает у каждогочетвертого [65; 66]. После первого эпизода кровотечения умирает каждый второйпациент, более чем у половины из числа выживших в течение первого года возникает рецидив кровотечения, от которого погибает около 30 % пациентов [26; 29].По данным ГУ РНЦХ РАМН, от кровотечения из ВРВП чаще умирают мужчины с преимущественно алкогольной этиологией заболевания (52 %) и пациентыс вирусным ЦП (24 %) [1; 23].Особое место среди осложнений ЦП занимает ГЦК.
Являясь одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей печени (рак печени занимает14шестое место в структуре онкологической заболеваемости и третье место в структуре онкологической смертности), она характеризуется быстро прогрессирующимтечением и неблагоприятным жизненным прогнозом. По некоторым оценкам, в2020 г. показатели заболеваемости и смертности от ГЦР в мире достигнут 78 000и 27 000 человек соответственно [11; 23; 60]. В качестве причин увеличения частоты ГЦК в экономически развитых странах рассматривают: 1) нарастание распространенности ЦП в исходе хронического гепатита С; 2) улучшение прижизненной диагностики ЦП; 3) увеличение продолжительности жизни больных ЦП.В этиологии ГЦК в нашей стране основная роль принадлежит вирусам гепатитовВ и С. Пик заболеваемости ГЦК приходится на 70 лет, а распространенность существенно (в 2,4 раза) выше у мужчин, чем у женщин [11; 56].Единственным радикальным методом лечения ЦП на поздних его стадияхостается трансплантация печени.
Данные операции по-прежнему техническисложны, крайне дорогостоящи, проведение их возможно только в специализированных центрах (в РФ таких насчитывается всего 14). После операции пациентамтребуется проведение пожизненной иммуносупрессивной терапии под контролемвысококвалифицированных специалистов.По данным отчета Европейской ассоциации по изучению печени, около 40 %трансплантаций в Европе проводится по поводу ЦП вирусной этиологии, 33 % —алкогольной и еще 5 % — вследствие сочетания этих этиологических факторов;при этом процентное соотношение может варьировать в зависимости от страны [39].В VII сообщении регистра Российского трансплантологического обществауказано, что смертность в период ожидания трансплантации печени в РФ в 2014 г.составила 9,3 %.
Из почти 1 000 человек, состоявших в листе ожидания трансплантации, 307 были включены в лист ожидания впервые. Количество проводимых трансплантаций органов в последние годы увеличивается, однако этот показатель составляет всего 10,4 на 1 млн населения [6].151.2. ФиброгенезФиброгенез в печени — универсальный патофизиологический процесс, возникающий в ответ на повреждение и характеризующийся избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и уменьшения скорости их разрушения.
Развитие фиброза сопровождаетсянакоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина,гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. в пространстве Диссе, чтоприводит к образованию соединительнотканной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров.Закрытие функциональных межклеточных пространств, через которые внорме осуществляются процессы обмена между гепатоцитами и кровью, поступающей по системе воротной вены, описано в литературе как феномен капилляризации синусоидов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
