Диссертация (1140237), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Определение прогноза пациентов с циррозом печениРазвитие асцита, кровотечения из ВРВП, ПЭ, гепаторенального синдрома,спонтанного бактериального перитонита или желтухи свидетельствует о декомпенсации функции печени у пациента с ЦП. Использование таких понятий обусловлено необходимостью оценки жизненного прогноза.
Тем не менее эпизоды26декомпенсации также различаются по своей «тяжести»: впервые появившийся асцит, диуретикорезистентный асцит и СПБ — события принципиально отличающиеся в отношении прогноза [77; 81].Использование шкалы Чайлд — Пью позволяет разделить пациентов сциррозом на компенсированных (класс А) и декомпенсированных с тяжелойпеченочной недостаточностью (класс С), а также выделить промежуточнуюгруппу пациентов (класс В).
Тем не менее некоторые из параметров классификации Чайлд — Пью относительно субъективны (стадия энцефалопатии) илимогут значительно измениться на фоне терапевтического вмешательства, чтоснижает диагностическую точность этой классификации. Кроме того, в ней неоценивается функция почек, нарушение которой усугубляет прогноз пациентовс ЦП [73].Шкала MELD (Model for End-stage Liver Disease) так же, как и классификацияЧайлд — Пью, была разработана для предсказания ранней смертности пациентовперед хирургическим вмешательством. С 2002 г. эта шкала используется дляопределения очередности трансплантации печени в листе ожидания. В ней учитываются следующие параметры: уровни сывороточного креатинина, уровеньобщего билирубина и международное нормализованное отношение (МНО), которое отражает отношение протромбинового времени у больного и в контроле.
Индекс MELD рассчитывается по следующей формуле: MELD = 10 × (0,957 Ln (уровень креатинина) + 0,378 Ln (уровень общего билирубина) + 1,12 (МНО) + 0,643 ×Х), где Х = 0 при алкогольной болезни или хронических холестатических заболеваниях печени, Х = 1 при других заболеваниях). Правила расчета следующие: минимальное значение для любой из трех переменных — 1 мг/дл, максимальныйвозможный уровень креатинина — 4 мг/дл, максимальное значение для индексаMELD — 40 [25;52].Безусловно, эта модель также обладает определенными недостатками.
Так, упациентов с асцитом, выраженной задержкой натрия и гипонатриемией разведения, что определяет их жизненный прогноз, часто наблюдается нормальный уровень сывороточного креатинина. Эти пациенты имеют низкие значения MELD и,27соответственно, дальнюю очередность в листе ожидания трансплантации печени [25]. В связи с этим одной из модификаций шкалы является шкала MELD-Na,включающая в себя также уровень сывороточного натрия.Среди разработанных моделей оценки выживаемости и ответа на терапию взависимости от этиологии широкое применение получил индекс Маддрей, включающий показатели протромбинового времени и общего билирубина. Применение этой шкалы целесообразно для прогнозирования эффективности леченияглюкокортикостероидами у пациентов с алкогольным гепатитом.
Значение менее32 баллов по шкале Маддрей позволяет идентифицировать пациентов, терапияглюкокортикостероидами у которых будет наиболее эффективной и повлияет напрогноз [52].Вместе с тем все вышеупомянутые шкалы применяются для оценки жизненного прогноза, основываясь на уже возникших осложнениях цирроза, многие из которых обусловлены степенью ПГ. Таким образом, важно подчеркнуть,что риск развития осложнений на более ранних стадиях цирроза невозможнооценить с применением доступных в настоящее время шкал и прогностическихмоделей.В последнее время в литературе все чаще встречаются публикации, в которых предлагается использовать другие классификации, в том числе основанные наоценке тяжести ПГ.
Обоснованием этому служит тот факт, что ВРВП — одно изпервых и наиболее значимых проявлений ПГ, обуславливающих жизненный прогноз. В соответствии с международными рекомендациями всем пациентам с циррозом должно проводиться регулярное эндоскопическое исследование для выявления ВРВП [1; 33; 57]. В зависимости от наличия/отсутствия ВРВП и анамнезакровотечения пациенты могут быть разделены на группы, имеющие разный прогноз и, как следствие, требующие разных подходов к терапии и профилактике.Примером могут служить пациенты с ВРВП и компенсированным циррозом и пациенты с кровотечением в анамнезе и декомпенсированным циррозом. Выделениегруппы пациентов с высоким риском кровотечения и смертности из-за кровотече28ния позволяет предварительно отобрать тех пациентов, в лечении которых должнабыть использована более активная тактика [78].Стратификация риска развития кровотечения из ВРВПЦирроз печени с «низким» рискомГруппа пациентов с циррозом, но без клинических проявлений (жалобы, объективный осмотр) и признаков ПГ.
Риск смерти в этой группе пациентов в течение одного года от осложнений ЦП не превышает 1 %. В ведении таких пациентов и для определения прогноза течения их заболевания представляется важнымпрогнозировать возникновение таких осложнений, как ВРВП или асцит. На этомэтапе результаты измерения ПВГД сильно коррелируют со структурными изменениями в печени. Однако при повышении градиента давления более 10 мм рт. ст.сила корреляции снижается, что, наиболее вероятно, обусловлено преимущественным участием внепеченочных факторов в прогрессировании ПГ на этом этапе [106; 110].Градиент давления, равный 10 мм рт. ст., является пограничным: ряд исследований продемонстрировал ассоциацию между таким уровнем давления и наличием ВРВП.
В то же время риск развития декомпенсации или ВРВП у пациентов сциррозом и градиентом давления менее 10 мм рт. ст. очень низкий [33; 41].Таким образом, пациенты с компенсированным циррозом или циррозомкласса А по Чайлд — Пью, находясь в одной группе по современным классификациям, представляют собой очень разнородную группу пациентов с различнымпрогнозом (табл.
2) [97].Таблица 2. Сравнительная характеристика системы Metavirи выраженности портальной гипертензии [97]Стадийность заболеванияMetavirВПГДF1–F3F4F4F4F4>6> 10> 12> 1629Таблица 2 (Продолжение)КлассСтадия 1Стадия 2Стадия 3Стадия 4ОтсутствиеКомпенсиро- Компенсиро- Декомпенси-Декомпенси-циррозаванный ЦПванный ЦПрованный ЦПрованный ЦПВРПВКровотеченияКровотеченияАсцитАсцитПЭПЭИнфекцииГРССмерт-1%3%10–30 %60–100 %ность(1 год)Пациенты с «промежуточным» рискомВ тот момент, когда у пациента впервые диагностируются клинические проявления ПГ, на первый план относительно прогноза выходят возможности ее лечения и профилактики дальнейших осложнений (кровотечение, СБП, рефрактерный асцит).
Известно, что при повышении ПВГД > 12 мм рт. ст. существенно возрастает риск кровотечения из ВРВП. Bosch и соавт. продемонстрировали, чтоснижение показателя ПВГД > 20 % на фоне назначения бета-блокаторов являетсяблагоприятным прогностическим фактором. Кроме того, снижение ПВГД на фонетерапии бета-блокаторами коррелирует со снижением риска бактериальной инфекции у таких пациентов [42; 43].В настоящее время прогностический вклад, полученный при измеренииПВГД, оценивается независимо от тяжести печеночной недостаточности. Сделанопредположение о том, что степень портальной гипертензии играет большую рольв оценке прогноза пациента.
Именно поэтому меры, направленные на снижениеуровня портального давления у пациентов с клиническими проявлениями ПГ,представляются наиболее значимыми в контексте жизненного прогноза. На фонетерапии бета-блокаторами требуется двукратное измерение ПВГД, что существенно увеличивает стоимость лечения каждого пациента. Кроме того, далеко неу всех пациентов, не ответивших на терапию бета-блокаторами, возникает крово30течение, а у части пациентов кровотечение может развиться до проведения повторного исследования [65].Пациенты с «высоким» рискомК этой группе относятся пациенты с декомпенсацией, кровотечением изВРПВ и инфекцией в настоящее время или в анамнезе. Метаанализ, проведенныйв 2010 г. Arvaniti и соавт., демонстрирует, что наличие бактериальной инфекцииувеличивает риск смерти пациентов до 67 % в течение одного года [32].На данном этапе прогностические факторы позволяют выделить наиболее тяжелых пациентов, к которым следует применить более агрессивную тактику ведения.
В исследовании Ripoll и соавт. показано, что повышение уровня портальнойгипертензии на 1 мм рт. ст., независимо от количества баллов по MELD, увеличивает риск смерти пациента в течение года на 3 % [96]. Кроме того, при значенииПВГД > 20 мм рт. ст. в момент кровотечения существует крайне высокий рискповторного кровотечения и неэффективности эндоскопического лечения.
Такимпациентам целесообразно проведение TIPS [87].1.6. Неинвазивная диагностика фиброза и портальной гипертензииВ последние годы во многих областях медицины все активнее развиваютсямалоинвазивные и неинвазивные методики, направленные на более раннюю,своевременную, комфортную для пациента и недорогую диагностику заболеваний [21].Появление неизвазивных методов способствует ранней диагностике фиброзаи цирроза печени, в том числе у пациентов без выраженной клинической симптоматики. Таким образом, косвенно увеличилось количество пациентов, которымнеобходима оценка уровня портальной гипертензии, т. е. скрининг на наличиеВРВП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
