Диссертация (1140142), страница 9
Текст из файла (страница 9)
etal., 2014; SardiJ.R., 2001]- побочные эффекты[Gauthier Y.,Benzekri L.,2012; HugginsR.H. et al.,2012]- фолликулярныемеланоциты подверженысезонным изменениям,что может приводит кнеравномернойпигментации[Mohanty S. etal.,2011;Vanscheidt W.,HunzikerT.,2009]- высокая стоимость- необходимостьспециальнооборудованнойлаборатории иквалифицированногоперсонала[УсовецкийИ.А. и др.,2010; 2011; YaoL. et al., 2017]- высокая стоимость- необходимостьспециальнооборудованной[Ghia D.,Mulekar S.,2015; Guerra L.et al., 2003]48(Cultured epidermalgraft)Инъекцииобогащеннойтромбоцитамиплазмы (Plateletrich plasmainjections)оттенковрепигментациистепени пигментациинепораженныхучастков кожи- возможностьполучения изнебольшогофрагмента донорскойкожи популяцииклеток, достаточнойдля трансплантации вкрупные очагивитилиго- возможностьиспользования длявоздействия нарефрактерныеучастки кожи- длительностькультивированияниже, чем припересадкемеланоцитов- позволяет добитьсястойкой пигментациии подготовитьпациента к лечениюклеточнымипрепаратами,состоящими изкератиноцитов имеланоцитов- простота и низкаястоимостьлаборатории иквалифицированногоперсонала- недостаточно данных обэффективности ибезопасности метода[Abdelghani R.et al., 2017;Ibrahim Z.A.
etal., 2015]***Такимобразом,анализлитературыпоказал,чтовитилигопредставляет собой многофакторное заболевание со сложным патогенезом,требующее комплексного подхода к лечению.Внастоящеевремясуществуетмножествометодовмедикаментозного, хирургического или физического лечения, однако этиметоды далеко не всегда позволяют добиться желаемых результатов.Фототерапия остается одним из наиболее распространенных методов лечения49витилиго, однако в литературе сообщается о высоком риске рецидивазаболевания после прекращения терапии.Медикаментознаятерапиявключаетместноеилисистемноеиспользование ряда препаратов, преимущественно иммуносупрессоров.Наиболееизученнойгруппойявляютсякортикостероиды,которыеиспользуются при лечении витилиго в виде местных или системныхпрепаратов, но и в инъекционных формах.Методы хирургического лечения витилиго подразделяются натканевые и клеточные варианты трансплантации.
Выполнение тканевыхтрансплантаций требует определенных технических навыков, в то время дляповеденияпересадкикультивированныхклетоктребуетсяспециализированное оборудование и квалифицированный персонал. В то жевремя методы пересадки некультивированных клеточных трансплантатов неуступают по эффективности другим хирургическим методам и не требуютспециального оборудования и дорогостоящих процедур.Появляются новые методы лечения витилиго, и одним из наиболееперспективных является терапия обогащенной тромбоцитами плазмой.
Взарубежной литературе имеются скудные данные об использованииинъекций ОТП в комбинации с другими методами лечения. В данномисследовании предпринята попытка оценки эффективности и безопасностиинъекций ОТП как самостоятельного метода для лечения витилиго, а также вкомбинации с другими методами терапии этого заболевания.50ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Организация (дизайн) исследованияРабота выполнена в клинике кожных и венерических болезней имениВ.А.Рахманова Университетской клинической больницы № 2 ПервогоМГМУ им.
И.М.Сеченова (зав.кафедрой – д.м.н., профессор О.Ю.Олисова).Обследовано 96 больных витилиго в возрасте от 19 до 59 лет (69женщин и 27 мужчин) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 22 лет.Пациенты были включены в 3 группы:- группа 1 (УФБ) - 36 больных витилиго, в лечении которыхиспользовались стандартные подходы к терапии заболевания, при этом былоиспользовано ультрафиолетовое излучение;- группа 2 (ОТП) - 32 пациента, которым в лечении которыхприменялись инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы;- группа 3 (УФБ+ОТП) - 28 пациентов, которым проводиласькомплексная терапия с использованиеминъекций ОТП, а такжеультрафиолетового облучения.Для сравнения лабораторных исследований использовали данные 40здоровых доноров (контрольная группа).Критерии включения пациентов в исследование:- мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет;- пациенту поставлен диагноз «витилиго», при этом площадьпоражения кожных покровов занимает до 10 % поверхности тела;-пациентможетпонятьсутьисследованияиподписатьинформированное согласие.Критерии невключения пациентов в исследование:- наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов встадии обострения, нарушения функции печени, алкоголизм, наркомания,психические расстройства, онкологические заболевания;51- беременность, кормление грудью;- наличие в прошлом или в настоящий момент злокачественныхновообразований кожи;- случаи келоидных образований в анамнезе.Пациент мог быть исключен из исследования в соответствии соследующими критериями исключения:- желание пациента прекратить участие в исследовании;- несоблюдение пациентом режима, назначенной схемы обследованияи лечения;- выявление непереносимости лечения;- беременность во время исследования.Больнымвитилигобылопроведеностандартноеклиническоеобследование, которое включало изучение анамнеза заболевания и жизни,жалобпациентов,использованиемоценкудерматологическоголюминесцентнойлампыВуда,статуса,осмотризмерениесплощадидепигментированных очагов с использованием линейки.Лабораторныеисследованияпроводилисьвмежклиническойбиохимической и иммунологической лаборатории Первого МГМУ им.И.М.Сеченова и включали:-общеклиническоеисследование:общийанализкрови,биохимический анализ крови, исследования крови перед выполнениеминвазивных манипуляцией (определение АТ/АЛ к ВИЧ ; сифилису ТРНА;Anti-HCV ; HBsAg);- иммунологические исследования: оценку уровней фактора ростаэндотелия сосудов и изучение концентраций цитокинов - интерлейкинов-1, 6,8, 10, фактора некроза опухоли-альфа.Проводилось также определение меланина в пораженных участках.Клиническую эффективность использованных методов оценивалипосле окончания курса лечения по динамике площади поражения с расчетомпроцента репигментации.
«Улучшение» констатировали при выявлении52репигментации кожи на площади, составлявшей не менее 25-50% отпервоначальной площади поражения, как «значительное» расценивалиулучшение в размере 51 - 95%, «полное клиническое улучшение»фиксировали при достижении репигментации 96-100% площади очагов.Отсутствие эффекта констатировали при восстановлении пигментации наплощади, занимавшей менее 15% от исходной площади поражения. Такжеизучали отдаленные результаты терапии на основании оценки стойкостиобразовавшейся в процессе фототерапии пигментации и выявленииотсутствия прогрессирования заболевания.2.2 Методы лечения витилигоВ качестве фоновой терапии в обеих группах пациентов былоиспользованоминимальноемедикаментозноевоздействие(витамины,гепатопротекторы, сосудистые препараты).Лечениебольнымвитилигогруппы1былопроведеносиспользованием узкополосной фототерапии УФБ-лучами длиной 311 нм.Количество процедур на курс составило 16 - 48, среднее - 32.
Максимальнаядоза излучения варьировала от 0,5 до 2,4 Дж/см2 (в среднем 1,45 Дж/см2),курсовая доза - от 2,2 до 32 Дж/см2 (14,7 Дж/см2 в среднем).В лечении пациентов группы 2 была использована обогащеннаятромбоцитами плазма.Пациентамгруппы3проводилоськомплексноелечениесприменением обоих методов - УФБ и обогащенной тромбоцитами плазмы.ПрименениеОТПзаключалосьвинъекционномвведенииобогащенной тромбоцитами собственной плазмы (аутоплазмы) в тканичеловека. Известно, что в норме в крови человека количество тромбоцитовсоставляет 150-350 х 103 на микролитр крови.
В рамках выполнения данногометода используют плазму крови, содержащую 1 млн тромбоцитов на мкл53крови, так называемую обогащенную тромбоцитами плазму. Плазма крови, вкоторой содержатся меньшиеколичества тромбоцитов, не обладаетстимулирующим влиянием.Тромбоциты играют основную роль в механизме действия данногометода. К настоящему времени показано, что эти клетки необходимы дляобеспечения процессов заживления и регенерации поврежденных тканей.Тромбоциты высвобождают в поврежденные ткани факторы роста, которыестимулируют деление и рост поврежденных клеток. Факторы ростапредставляют собой рядполипептидных молекул, к которым относятся:тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста(TGF-β), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста эпителия(EGF), фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста(IGF). Повышениеконцентрации тромбоцитов способствует увеличениюуровня вышеперечисленных факторов роста в используемой ОТП.Противопоказаниями к применению данного метода являются:- наличие у пациента системных заболеваний крови;- прием антикоагулянтов;- наличие злокачественных новообразований;- сахарный диабет (в декомпенсированной стадии);- беременность и период лактации.Процедура включала забор крови, получение аутоплазмы (ОТП),введение аутоплазмы пациенту.
Общая схема процесса представлена нарисунке 2.1.54Рисунок 2.1. Приготовление ОТПЭтапы приготовления отражены на рисунках 2.2.-2.4.Забор крови осуществляли стандартно, с помощью периферическоговенозного катетера либо иглы большого диаметра, чтобы не повредитьформенные элементы крови (рисунок 2.2). Объем крови обычно составлял35-50 мл и не зависит от предполагаемой площади введения ОТП.Рисунок 2.2 Этап 1: забор кровиПосле забора кровь помещали в стандартные стерильные пробирки,содержащие антикоагулянт.
Для получения ОТП кровь подвергаласьцентрифугированию (рисунок 2.3).55Рисунок 2.3 Этап 2: центрифугирования и получение обогащеннойтромбоцитами плазмы56Далее проводили основной этап процедуры - внутрикожные инъекцииполученногоплазменногоконцентратаспомощьюклассическоймезотерапевтической терапевтической техники «микропапул (рисунок 2.4).Рисунок 2.4 Этап 3: введение аутоплазмы пациентувнутрикожные инъекции классической мезотерапевтической техникой«микропапул»Пациентам основной группы проводили по 5-7 процедур с интервалом10-14 дней.572.3. Методы исследованияДля уточнения соматического статуса у всех больных был тщательнособран анамнез жизни и заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
