Диссертация (1140142), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Основными побочными эффектами внутриочаговыхинъекций триамцинолона были боль в месте инъекции, атрофия кожи,телеангиэктазия, гипо- и гиперпигментация. Авторы сообщают об отсутствииподавления функции надпочечников при введении суммарной дозытриамцинолона 20 мг [Kandil E., 1970].Еще в исследовании 1979 г. Vasistha L.K. и Singh G.былопродемонстрировано, что внутриочаговые инъекции триамцинолона непревосходят плацебо по эффективности при витилиго.В 2014 г.
были опубликованы результаты исследования Wang E. et al.Авторы провели курс инъекций 9 пациентам с витилиго, резистентным ктопической или УФ-терапии. Препарат с концентрацией триамцинолона 3мг/мл вводился на фоне продолжения топической кортикостероидной илиУФ-терапии. В среднем лечение продолжалось на протяжении 4 месяцев, врезультате была достигнута репигментация 80-90% площади очагов [Wang E.et al., 2014].Системная кортикостероидная терапия при витилиго проводитсянебольшими дозами (2,5–10 мг) 2 раза в неделю, ее конечной целью являетсяостановка прогрессирования заболевания. Продемонстрировано, что минипульс-терапия (10 мг дексаметазона 2 раза в неделю) останавливаетпрогрессирование витилиго у 88% пациентов [Radakovic-Fijan S.
et al., 2001].Репигментация на фоне системной кортикостероидной терапии наблюдаетсяредко. Однако при этом наблюдаются побочные эффекты, такие как наборвеса, акне, нарушения сна, гипертрихоз и нарушения менструального цикла[Radakovic-FijanS.etal.,2001].Сочетаниесистемнойтерапиикортикостероидами с терапией узкополосным УФ-излучением удается нетолько остановить прогрессирование витилиго, но и добиться репигментации[Lee J. et al., 2016].27Топическая кортикостероидная терапия продолжается как минимум 6мес и наиболее эффективна в лечении витилиго лица и шеи.
При локализацииочагов на теле и в особенности на кистях эффективность метода несколькониже [Юсупова Л.А., Юнусова Е.И., 2014; Njoo M.D. et al., 1998].Вероятность репигментации выше в более свежих очагах [Whitton M. et al.,2016].В лечении витилиго применяются такие препараты, как такролимус ипимекролимус – представители класса ингибиторов кальциневрина. Этипрепараты подавляют активацию Т-лимфоцитов и снижают продукциюпровоспалительныхцитокинов.Крометого,показано,чтоinvitroингибиторы кальциневрина стимулируют миграцию меланоцитов [ОлисоваО.Ю.
и др., 2013; Очеленко С.А., Монахов К.Н., 2011; Jung H. et al., 2016;Jung H., Oh E.S., 2016].Какикортикостероиды, ингибиторыкальциневрина наиболееэффективны при очагах витилиго на лице. Наибольший эффект достигаетсяпри нанесении препарата на кожу дважды в день [Radakovic S. et al., 2009].Установлено,чтотакролимуснесколькоболееэффективен,чемпимекролимус [Lotti T.
et al., 2008; van Geel N. et al., 2012].Эффективность топической терапии витилиго кортикостероидами итакролимусом сравнивалась в ряде клинических исследований. В одномисследовании степень репигментации в группе пациентов, получавшихтакролимус, составила 41%, в группе, получавшей кортикостероиднуютерапию, степень репигментации в среднем составила 49% [Lepe V. et al.,2003].В исследование Ho N. et al. (2011) были включены 100 пациентов свитилиго, которые получали топическую терапию такролимусом иликлобетазолом в течение 6 месяцев.
По окончании исследования в обеихгруппах были достигнуты сравнимые результаты.Эффективностьпимекролимусабылапродемонстрированавнебольшом исследовании, в котором приняли участие 10 пациентов. Было28показано, что при лечении витилиго крем с 0,1% пимекролимуса не уступаетпо эффективности крему с клобетазолом [Coskun B. et al., 2005].Другие иммуносупрессоры редко используются в лечении витилиго,однако имеются данные об эффективности ряда препаратов этой группы. Врандомизированном клиническом исследовании было продемонстрировано,что терапия низкими дозами метотрексата не уступает по эффективностимини-пульс-терапии дексаметазоном [Singh H.
et al., 2015].В литературе описаны попытки использования антагонистов ФНО длялечения витилиго [Kim N.H. et al., 2011; Webb K.C. et al., 2015], однако в рядеисследованийэффектотсутствоваливместоэтогонаблюдалосьпрогрессирование заболевания [AlGhamdi K.M. et al., 2012; Maruthappu T. etal., 2013; Speeckaert R. et al., 2015].Показано, что терапия витилиго циклофосфамидом (50 мг 2 раза вдень) обеспечивает стойкую репигментацию, однако сопровождаетсясерьезными побочными эффектами [Gokhale B.B., Parakh A.P., 1983].В литературе имеются сообщения об эффективности топическойтерапии витилиго аналогами простагландинов [Anbar T.S.
et al., 2015; KapoorR. et al., 2009]. В пилотном сравнительном исследовании приняли участие 24пациента с витилиго, которые были разделены на 2 группы, пациентампервой группы на очаги витилиго еженедельно наносился раствор с 0,005%латанопроста, пациенты второй группы получали такролимус раз в неделю ввиде 0,1% мази. После нанесения препаратов проводились сеансыфототерапии узкополосным ультрафиолетом. Выполненное спустя 4 неделисравнение результатов показало, что степень репигментации в среднем былавыше у пациентов, получавших латанопрост [Korobko I.V., Lomonosov K.M.,2016].Как было указано выше, окислительный стресс является одним изключевых звеньев патогенеза витилиго, поэтому топическая и системнаяантиоксидантная терапия также входит в арсенал препаратов, используемыхпри этом заболевании.Эффективность антиоксидантной терапии была29показана в ряде клинических исследований [Адаскевич В.П.
и др., 2015;Лысенко В.И. и др., 2011; Махнева Н.В. и др., 2012; Leone G., Paro Vidolin A.,2015; Sanclemente G. et al., 2008].В последние годы была предложена терапия, основанная напоследовательной активации кинетики (SKA - sequential kinetics activation) спомощью ИЛ-4, 10 и антител к ИЛ-1. Этот подход направлен навосстановление баланса нарушенного иммунного ответа и преследует двецели:- восстановление баланса Th1-Th17/Th2-Treg с целью уменьшениявоспаления и аутоиммунной гиперактивации;- уменьшение избыточного оксидантного стресса [Beebe A.M.
et al.,2002; Dinarello C.A., van der Meer J.W., 2013; Paul W.E., Zhu J., 2010].Показаны возможности применения низкодозной SKA с помощьюИЛ-4 и 10 при аутоиммунных заболеваниях с воспалительным компонентом,таких как витилиго и псориаз. При этом данный подход к лечению спомощью ИЛ-10 способствует противовоспалительному действию не толькозасчетингибированиямедиаторов,ноповышеннойтакжепутемэкспрессиипровоспалительныхстимулированияпродукциипротивовоспалительных факторов, включая растворимые рецепторы к ФНОα и ИЛ-1RA (антагониста рецептора ИЛ-1). Низкие дозы антител к ИЛ-1действуют синергетически с ИЛ-4 и особенно с ИЛ-10, восстанавливаягомеостатическое соотношение между циркулирующими ИЛ-1β и ИЛ-1RA иоказывая сильное противовоспалительное действие, в частности на раннихстадияхразвитиявоспалительныхявлений,и,возможно,замедляяраспространение поражения кожи, поскольку самые высокие уровни ИЛ-1обнаруживаются на границах между больной и здоровой кожей у больныхвитилиго.Исходя из предварительных данных, полученных in vitro, Barygina V.et al.
(2015) спланировали и провели доклиническое исследование по оценкевлияния низкодозной SKA с помощью ИЛ-4, 10, b-FGF и β-эндорфина на30модуляциювнутри-ивнеклеточногоокислительногострессаипролиферацию кератиноцитов человека из участков кожи, пораженнойвитилиго. Исследование было проведено ex vivo на клетках, полученных избиоптатов кожи. В результате было показано значительное снижениевыраженности внутри- и внеклеточного окислительного стресса, в частности,при проведении низкодозной SKA с помощью ИЛ-4, 10 и b-FGF наряду сувеличением жизнеспособности клеток при низкодозной SKA с помощьюИЛ-10, b-FGF и β-эндорфина по сравнению с контрольными клетками изздоровой кожи, окружающей пораженные участки.Lotti T.
et al. (2015) сравнивали характеристики различных групппациентов с витилиго, в лечении которой применялась SKA с помощью ИЛ4/10/анти-ИЛ-1 либо с помощью b-FGF. Данные этих больных сравнивали сдругими группами пациентов, получавшими местное лечение с помощьюкрема с дексаметазоном (отдельно или совместно с обеими группаминизкодозной SKA) или узкополосного УФ-излучения (Bioskin) (отдельно илисовместно с обеими группами низкодозной SKA).
Группы пациентов,получавшие лечение воздействием естественного солнечного света иприемом экстракта Ginkgo biloba, расценивались как контрольные группы.Установлено, что низкодозная SKA с помощью b-FGF сама по себе исовместно с низкодозной SKA с помощью ИЛ-4, 10 и анти-ИЛ-1 былаэффективна у большинства пациентов. Комплексное лечение с помощьюнизкодознойSKAиместногоУФОхарактеризовалосьлучшимирезультатами, что позволило авторами предположить перспективностьприменения этих подходов в лечении витилиго.311.5.2 ФототерапияК фототерапевтическим методам лечения витилиго относятся терапияузкополосным УФ излучением, фототерапия с псораленом, использованиеизлучение эксимерного лазера и эксимерного света [Кубанов А.А.
и др.,2017; Турбовская С.Н. и др., 2016; Esmat S. и др., 2017].ТерапияузкополоснымУФ-излучениемсчитаетсяфототерапевтическим методом выбора при витилиго. Механизм действияультрафиолета В с длиной волны 311 нм заключается в стимуляциивыработки ИЛ-10, который запускает дифференцировку регуляторных Тлимфоцитов [Ponsonby A.L. et al., 2005], продемонстрирована способностьэтого излучения к индукции апоптоза Т-лимфоцитов в очагах псориаза[Ozawa M.
et al., 1999].Терапия узкополосным УФ-излучением эффективна при витилиго[Прошутинская Д.В., 2009; Юсупова Л.А, Юнусова Е.И., 2014]. ПризнакирепигментациикожипослетерапииузкополоснымУФизлучениемнаблюдаются практически у всех пациентов, однако полная репигментацияпроисходит лишь у небольшой части больных [Anbar T.S. et al., 2006]. NjooM.D. et al. (2000) показали, что спустя 12 месяцев УФ-терапии полнаярепигментация была достигнута только в 6% случаев. Эффект не всегдасохраняется длительное время, и, по данным литературы, в половине случаеврецидивы витилиго развиваются в течение первого года после прекращенияфототерапии [Nicolaidou E. et al., 2007; Sitek J.C. et al., 2007].При наличии эффекта терапия продолжается максимум на протяжении1-2лет.Профилактикарецидивовпослепрекращенияфототерапиипроводится с помощью топических препаратов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
