Диссертация (1140142), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Показано, что нанесениетакролимуса на участки кожи дважды в день достоверно снижает рискповторной депигментации [Cavalie M. et al., 2015].Излучение эксимерного лазера относится к ультрафиолетовой частиспектра, длина волны составляет 308 нм, механизм его действия аналогичен32таковому узкополосного УФ. Однако было показано, что эксимерный лазерболее эффективно индуцирует апоптоз Т-лимфоцитов [Novak Z.
et al., 2002].Эффективность эксимерного лазера в лечении витилиго былапродемонстрирована в ряде клинических исследований [Пинсон И.Я. и др.,2015; Прошутинская Д.В. и др., 2009; Casacci M. et al., 2007]. Hong S.B. et al.(2005) показали, что эксимерный лазер более эффективен в терапии витилигопо сравнению с узкополосным УФ-излучением.ПУВА-терапия – метод лечения, заключающийся в облучении кожидлинноволновым УФ-излучением (320–400 нм) после перорального приемафотосенсибилизирующего препарата.
В роли фотосенсиблизатора наиболеечасто используется метоксален и другие производные псоралена. Привоздействии УФ-излучения метоксален образует ковалентные связи с ДНК[Averbeck D., 1989], стимулирует выделение фактора роста меланоцитовкератиноцитамиипролиферациюмеланоцитов,вызываетмиграциюмеланоцитов за счет секреции матриксной металлопротеиназы 2 и подавляетэкспрессию ассоциированных с витилиго антигенов на поверхностимеланоцитов [Abdel-Naser M.B. et al., 1997; Lei T.C.
et al., 2002].ТопическаяПУВА-терапияприменяетсядлялокализованноговитилиго и считается более безопасным методом в связи с отсутствиемсистемного воздействия псоралена и меньшей кумулятивной дозой УФизлучения. Псорален в составе крема или раствора наносится на очагивитилиго за 20-30 минут до облучения [Halpern S.M. et al., 2000].
ТопическаяПУВА-терапия активно применяется для лечения витилиго у детей старшедвух лет [Pacifico A., Leone G., 2011].В исследовании Yones S.S. et al. (2007) был выполнен сравнительныйанализПУВА-терапиииузкополоснойУФ-терапии.Упациентов,получавших терапию узкополосным УФ-излучением, репигментация более50% вовлеченной кожи была достигнута у 64% пациентов, в группе,получавшей ПУВА-терапию, такой эффект наблюдался только у 36%пациентов [Yones S.S. et al., 2007].33В другом подобном исследовании приняли участие 56 пациентов.Степень репигментации была в среднем одинаковой в обеих группах, однакочастота побочных эффектов, в частности, зуда, была достоверно ниже упациентов, получавших терапию узкополосным УФ-излучением. Наилучшийрезультат в обеих группах достигался в области лица, шеи и туловища[Sapam R.
et al., 2012].По данным мета-анализа Bae J.M. et al. (2017), эффективность терапииузкополоснымУФ-излучениемнесколькопревосходитрезультатыприменения ПУВА-терапии [Bae J.M. et al., 2017].1.5.3. Инвазивные методы лечения витилигоВ целом методы хирургического лечения делятся на две группы:пересадка тканевых и пересадка клеточных трансплантатов.
К тканевымтрансплантатам относятся расщепленные кожные лоскуты, пункционныетрансплантаты, мини-трансплантаты и покрышки пузырей [Сабиров У.Ю.,Ибрагимов Ш.И., 2013; Mohammad T.F., Hamzavi I.H., 2017; Mulekar S.V.,Isedeh P., 2013].Мини-трансплантатыпредставляютсобойразновидностьпункционных трансплантатов диаметром менее 1 мм, традиционныепункционные трансплантаты несколько крупнее – их диаметр составляет 1,52 мм. Реципиентные отверстия располагаются на границе очага или внутринего на расстоянии 5-8 мм друг от друга, глубина составляет 2-3 мм [FalabellaR., 2005]. Полнослойные пункционные трансплантаты отбираются издонорской зоны (как правило, в ягодичной области или верхней части бедра),диаметр трансплантатов должен совпадать с диаметром реципиентныхотверстий [Shenoi S.D.
et al., 1997]. Затем трансплантаты помещаются вданные отверстия, и фиксируются с помощью повязок. Первые признакирепигментации наблюдаются через 2-3 недели после операции, полная34репигментация, как правило, происходит через 4-6 месяцев [Mulekar, S.V. etal., 2013].Преимуществами пункционной трансплантации являются простота,дешевизна и отсутствие необходимости в дорогом специализированномоборудовании, однако метод не подходит для лечения обширных очагов, ииногда сопровождается косметическими осложнениями, например, кожаимеет вид «булыжной мостовой». Существует риск избыточного рубцеванияи формирования келоида [Feetham H.J. et al., 2012; Fongers A.
et al., 2009;Mulekar S.V., Isedeh P., 2013].В ретроспективном исследовании на примере более чем 600трансплантатов, пересаженных в рамках лечения витилиго, было показано,что приживление происходило в 87% случаев, как минимум частичнаярепигментация (более 50%) наблюдалась в 87% случаев [Feetham H.J. et al.,2012].Метод пересадки покрышек пузырей заключается в формированиипузырей в донорской зоне (как правило, на медиальной поверхности бедра,животе или спине) за счет создания отрицательного давления. Покрышкапузыря затем срезается и переносится на пораженную кожу, предварительноподготовленную с помощью дермабразии, лазерной абразии или жидкогоазота [Gupta S., Kumar B., 2003; Gupta S. et al., 1999; Ko W.C., Chen Y.F.,2009].Преимуществами метода являются низкая стоимость и высокаяэффективность.
В отличие от пункционной трансплантации риск рубцеванияпри пересадке покрышек пузырей минимален. К недостаткам можно отнестидлительное время формирования пузыря – процесс занимает от 1,5 до 3 ч.Также существует вероятность образования геморрагических пузырей,которые не могут быть использованы из-за избыточной толщины покрышки[Mohammad T.F., Hamzavi I.H., 2017; Mulekar S.V., Isedeh P., 2013].В исследование Ashique K.T. et al. (2015) были включены 30пациентов со стабильным витилиго, не отвечающих на медикаментозную35терапию.
Средний период наблюдения составил 23,6 месяцев. Наилучшиерезультаты после пересадки покрышек пузырей наблюдались в очагахвитилиго на лице и губах. В более крупных очагах, в частности,расположенных на конечностях, результат был менее выраженным. В 50%случаев результаты были расценены как отличные, у 30% пациентов – какхорошие.В ретроспективном исследовании Gou D. et al.
(2015) былипроанализированы данные 28 пациентов с витилиго, которым в общейсложности были пересажены 129 трансплантатов (покрышек пузырей).Авторы отметили, что выживаемость трансплантатов была максимальной упациентов моложе 20 лет (100%), у пациентов старше 40 лет выживаемостьтрансплантатов составила 78%. Репигментация наблюдалась в 68% случаев.Метод расщепленных кожных лоскутов заключается в пересадкедермоэпидермальных лоскутов на пораженные области.
Отбор лоскутапроизводится с помощью специальных инструментов с бедренной илиягодичной области и пересаживается на предварительно подготовленный спомощью дермабразии или лазерной абляции депигментированный участок.Метод расщепленных кожных лоскутов приводит к быстрой и однороднойрепигментации пораженных участков, однако он плохо подходит для лечениявитилиго в области век, ареол и гениталий.распространенныхосложненийрасщепленногоВ числе наиболеекожноголоскута–гиперпигментация, рубцевание донорской зоны и отторжение лоскута [KahnA.M., Cohen M.J., 1995; 1998; Mohammad T.F., Hamzavi I.H., 2017; MulekarS.V., Isedeh P., 2013].Метод “smash grafting” представляет собой модификацию методарасщепленных лоскутов.
Отбор лоскута осуществляется по той же методике,однако перед пересадкой в депигментированную область его разделяют нанебольшиефрагментыдообразованияоднородноймассыбезпредварительной трипсинизации. Площадь донорской зоны может быть внесколько раз меньше реципиентной зоны. Масса наносится на участки36пораженной кожи и фиксируется с помощью повязки, которая снимается на 7день после операции.
Первые признаки репигментации наблюдаются ужечерез 2 недели после операции, через 4-6 недель репигментация достигаетмаксимума [Mohammad T.F., Hamzavi I.H., 2017].Метод “flip-top grafts” заключается в пересадке мини-трансплантатовпод эпидермальные лоскуты в реципиентной зоне. Тонкие эпидермальныемини-трансплантаты выделяются с кожи медиальной части плеча илиподмышечной области с помощью бритвенного лезвия.
Далее эти минитрансплантатыразрезаютсянаполоскидиметром1-2мм.Мини-трансплантаты помещаются под лоскуты, лоскуты фиксируются с помощьюповязки, которые удаляются на 7 день после операции. Операция считаетсяуспешной при приживлении мини-трансплантатов и появлении пигментныхпятенподлоскутом.Даннаяметодикаобеспечиваетравномернуюпигментацию и сопровождается минимальным риском рубцевания. В то жевремя метод “flip-top grafts” требует определенных технических навыков ипригоден для лечения небольших по площади очагов витилиго.
Кроме того,метод не подходит для участков с утолщенным эпидермисом, в частности,ладоней и подошв [Ghia D., Mulekar S., 2015; McGovern T.W. et al., 1999].Сравнительный анализ эффективности метода “flip-top graft” ипункционной трансплантации был выполнен в исследовании Sharma S. et al.(2013), в которое были включены 20 пациентов с 26 очагами витилиго. Вобщей сложности были пересажены 156 трансплантатов (78 пункционных, 78“flip-top”).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
