Диссертация (1140142), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В зависимости от степени репигментации результат оценивалсякак отличный (91-100%), очень хороший (76-90%), хороший (51-75%),умеренный (31-50%) или плохой (<30%). В 65% случаев после пересадкитрансплантатов “flip-top” были получены отличные результаты, послепункционной трансплантации отличные результаты удалось получить в 50%случаев. Побочные эффекты развились в 30% случаев после пересадки пометоду “flip-top grafts” и в 40% случаев после пункционной биопсии. Всемежгрупповые отличия были статистически значимыми.37Клеточные трансплантаты представляют собой суспензии клеток,полученные из тонких или очень тонких кожных лоскутов.
Их делят накультивированные и некультивированные [Mohammad T.F., Hamzavi I.H.,2017].Некультивированные эпидермальные трансплантаты представляютсобой суспензию клеток, получаемых после трипсинизации очень тонкихкожных лоскутов и механического отделения эпидермиса от дермы. Затемэпидермис механически разделяется на небольшие фрагменты, которыецентрифугируются в течение 5 минут.
В результате образуется клеточныйосадок, который ресуспендируется. Полученная суспензия используется дляпересадки из расчета 0,5 мл на 100 см2 кожи. После нанесения суспензии нареципиентную зону накладывается повязка, которая снимается через 4 дняпри лечении очагов на голове и шее и через 7 дней после лечения витилиго вдругих областях. Значительным преимуществом этого метода по сравнениюсдругимиклеточныминеобходимостивтрансплантациямииспользованииявляетсяспециализированногоотсутствиеоборудования.Пересадка некультивированных эпидермальных трансплантатов может бытьвыполнена в течение 1 дня. Метод считается простым с технической точкизрения и обеспечивает хорошие косметические результаты. В то же времяпересадка некультивированных эпидермальных трансплантатов не подходитдля лечения витилиго в области ладоней и подошв [Gauthier Y., Benzekri L.,2012; Mulekar S.V., 2003; Mulekar S.V., Isedeh P., 2013].В проспективное исследование Huggins R.H.
et al. (2012) быловключено 28 пациентов с витилиго. В общей сложности было выполнено 36пересадокнекультивированныхэпидермальныхтрансплантатов.Положительный результат после трансплантации наблюдался в 59% случаев,в 41% случаев степень репигментации не превысила 24%.Долгосрочная эффективность пересадки меланоцитов волосяныхфолликулов оценивалась в исследовании Mohanty S. et al. (2011). В общейсложности в работе было задействовано 14 пациентов со стабильным38витилиго. После пересадки суспензий волосяных фолликулов средняястепень репигментации составила 65,7±36,7%. В 9 случаях из 14 степеньрепигментации превысила 75%.
Результаты трансплантации у пациентов сболее длительной стабильной фазой витилиго были значительно лучше.В рандомизированное исследование Singh C. et al. (2013) быливключены 30 пациентов с 47 очагами витилиго. Пациентам из первой группыбылавыполненатрансплантатов,пересадкапациентамнекультивированныхвторойгруппы–эпидермальныхпересадкасуспензиифолликулярных клеток. Оценка результатов лечения выполнялась через 16недель после операции. В первой группе практически полная репигментация(90-100%) была достигнута в 83% очагов, во второй группе максимальныйрезультат был достигнут в 65% очагов.
Репигментация более 75%наблюдалась в 92% очагов в первой группе и в 78% очагов во второй группе.Побочные эффекты практически отсутствовали в обеих группах.В 2017 г. были опубликованы результаты небольшого исследованияYao L. et al. В нем приняли участие 8 пациентов со стабильным витилиго.Лечениепроизводилосьспомощьюпересадкикультивированныхмеланоцитов.
Авторы несколько отступили от традиционного протокола инаносили меланоциты из расчета 2500 клеток на см2. После пересадкипроводилась фототерапия. В результате комплексного лечения через год увсех пациентов наблюдалась выраженная репигментация [Yao L.
et al., 2017].Процессподготовкикультивированныхэпидермальныхтрансплантатов не отличается от процесса подготовки культивированныхмеланоцитов, однако в данном случае меланоциты и кератиноцитыкультивируются совместно на протяжении нескольких недель в среде,содержащей факторы роста для обоих видов клеток. Наличие двух клеточныхлиний способствует формированию структур, напоминающих базальныхслой эпидермиса, который затем пересаживается на подготовленнуюреципиентную область. Преимущества у метода те же, что и у пересадкикультивированных меланоцитов, однако культивирование эпидермальных39трансплантатов требует в среднем меньше времени [Ghia D., Mulekar S.,2015; Mulekar S.V., Isedeh P., 2013].Таким образом, несмотря на все многообразие методов лечениявитилиго, их эффективность сильно варьирует в зависимости от формы илокализации заболевания, в связи с чем необходимой представляетсяразработка и клиническая апробация новых методов лечения этой патологии.Одним из таких методов является терапия обогащенной тромбоцитамиплазмы.1.6.Обогащенная тромбоцитами плазма и опыт ее применения вразличных областях медициныОбогащенная тромбоцитами плазма (ОТП) - это аутологичныйпродукт крови, в котором концентрация тромбоцитов в 3-5 раз превышаетнормальную концентрацию тромбоцитов в крови [Knezevic N.N.
et al., 2016].В настоящее время существует более 40 коммерческих систем для полученияОТП из цельной крови. В большинстве систем ОТП получается в результатедвукратного центрифугирования [HsuW.K. etal., 2013]. Итоговаяконцентрация тромбоцитов зависит не только от используемой системы, но иот ряда индивидуальных особенностей пациента, в частности, возраста иналичия сопутствующих заболеваний [Mazzucco L. et al., 2009].1.6.1 Свойства обогащенной тромбоцитами плазмыТромбоциты представляют собой дискообразные клетки, лишенныеядра и неспособные к самостоятельному делению. Первичной функциейтромбоцитов является их участие в гемостазе.
После поврежденияпроисходитактивациятромбоцитов,врезультатекоторойклеткивысвобождают содержимое гранул, в которых содержатся факторы роста,стимулирующие процессы регенерации [Hsu W.K. et al., 2013].40Тромбоциты содержат три типа гранул – альфа, дельта и лямбда.Альфа-гранулы наиболее многочисленны, на их долю приходится до 10%объема тромбоцитов [Maynard D.M. et al., 2007]. В них содержится рядрецепторовирастворимыхбелков,которыеприповреждениивысвобождаются во внеклеточное пространство [Coppinger J.A. et al., 2004;Maynard D.M. et al., 2007]. Эти белки модулируют процессы воспаления,гемостаза и роста клеток. Дельта-гранулы содержат молекулы, которыестимулируют гемостаз, в том числе ионы кальция, магния, аденозин ибиологически активные амины серотонин и гистамин [Jedlitschky G.
et al.,2004]. Лямбда-гранулы представляют собой видоизмененные лизосомы исодержат ряд ферментов, ответственных за деградацию белков, липидов иуглеводов [Boswell S.G. et al., 2012].Свойства ОТП обусловлены наличием ряда факторов роста, которыесекретируются тромбоцитами после их активации. Данные факторы,содержащиеся преимущественно в альфа-гранулах, регулируют ключевыеклеточные процессы, в том числе хемотаксис, митогенез и дифференцировкуклеток [Garg A.K., 2000].
Факторы роста напрямую стимулируют миграциюмезенхимальных и эпителиальных клеток, их деление, синтез коллагена идругих компонентов межклеточного матрикса [Sanchez A.R. et al., 2003].Взаимодействуя друг с другом, факторы роста активируют различныевнутриклеточные сигнальные пути, которые запускают регенеративныепроцессы [Xie X. et al., 2014].Наиболее важными факторами роста, содержащимися в ОТП, являетсяфактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующий фактор роста бета(TGF-β), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), эпидермальный факторроста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF) и фактор ростафибробластов (FGF) [Denapoli P.M.
et al., 2016; Dimauro I. et al., 2014; Yu W.et al., 2011].Несмотря на свое название, PDGF содержится не только втромбоцитах, но и в моноцитах, макрофагах, фибробластах и клетках41эндотелия. Этот фактор стимулирует хемотаксис и митоз фибробластов, атакже синтез коллагена и ремоделирование внеклеточного матрикса [MarquesL.F. et al., 2015]. Кроме того, PDGF стимулирует хемотаксис макрофагов инейтрофилов, усиливает секрецию TGF-β макрофагами [Behm B. et al., 2012].TGF-β – это семейство факторов, состоящее из трех изоформ TGF-β1,TGF-β2 и TGF-β3 и костного морфогенетического фактора [Davis V.L.
et al.,2014].Активнаяповреждении,формаTGF-β1стимулируетсинтезсекретируетсятромбоцитамиприколлагенапредотвращаетегоидеградацию. Кроме того, TGF-β1 стимулирует ангиогенез, регенерациюсоединительной ткани и хемотаксис различных компонентов иммуннойсистемы [Eming S.A. et al., 2014].VEGF секретируется активированными тромбоцитами и макрофагами.Основной функцией данного фактора роста является формированиекровеносных сосудов [Dhillon R.S.
et al., 2012]. Помимо VEGF, за процессремоделирования отвечает фактор роста фибробластов [Marx R.E., 2004].EGF стимулирует хемотаксис эндотелиоцитов, ангиогенез и митозмезенхимальных клеток. Показано, что этот фактор играет ключевую роль вэпителизациираневыхповерхностейизначительносокращаетпродолжительность регенеративных процессов [Berlanga-Acosta J. et al., 2009;Marx R.E., 2004]. Кроме того, EGF стимулирует секрецию цитокиновмезенхимальными и эпителиальными клетками [March L., Woolf A.D., 2010].IGF-1 представляет собой полипептид с гормональной активностью,является нормальным компонентом плазмы, однако он содержится и втромбоцитах. При секреции данный фактор стимулирует дифференцировку имитогенез мезенхимальных клеток.
Кроме того, IGF-1стимулируетформирование костной ткани и дифференцировку остеобластов [Weibrich G.et al., 2003].FGF является одним из наиболее сильных митогенов, в частности,основныммитогеномдлямезенхимальныхклеток,хондроцитови42остеобластов [Oliveira Filho M.A. et al., 2010]. Вместе с VEGF этот фактормодулирует процессы ангиогенеза [Marx R.E., 2004].ОТП модулирует воспалительный процесс и реакции врожденногоиммунитета за счет выделения ряда цитокинов, которые активируютнейтрофилы и моноциты и стимулируют провоспалительные процессы.Основными цитокинами, ответственными за процессы миграции лейкоцитов,и секретируемыми ОТП, являются CXCL7 (NAP-2), PF4 (CXCL4) и CCL5.Все перечисленные цитокины управляют процессами хемотаксиса [Flad H.D.,Brandt E., 2010].
В частности, CXCL7, представляющий собой изоформубета-тромбоглобулина, стимулирует миграцию и активацию нейтрофилов,CCL5 ингибирует моноциты и активирует Т-лимфоциты, эозинофилы,базофилы, натуральные киллеры и дендритные клетки [Vandercappellen J. etal., 2011]. PF4 запускает процесс альтернативной активации макрофагов, врезультате последние приобретают новый функциональный фенотип,обеспечивающийпротивовоспалительнуюирегенеративнуюфункции[Gleissner C.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
