Диссертация (1140091), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Только за последние 10 лет количествовызовов СМП увеличилось на 30%. Рост числа вызовов связан в первуюочередь с сокращением общего числа лечебно-профилактических медицинскихорганизаций по всей стране, что в свою очередь влечет за собой уменьшениеколичества врачей, оказывающих населению как амбулаторную, так истационарную помощь [13, 15, 36, 80, 81, 117, 145, 178].Несовершенства в работе амбулаторно-поликлинических организаций, вчастности, отсутствие системы патронажа и неэффективное наблюдение забольными с хроническими заболеваниями привели к тому, что скораямедицинская помощь является самым распространенным видом оказаниядогоспитальной медицинской помощи населению страны, взяв на себя частьфункций амбулаторно-поликлинического звена [30, 114, 125, 174]. При этом поданным ряда авторов, доля больных, госпитализированных в экстренномпорядке, возросла в 2-3 раза, а более 90% больничной летальности связано сэкстренным характером госпитализаций [35, 62, 82, 98, 146, 147].Следуетотметить,чтонепосредственнойпричинойсмертилицтрудоспособного возраста в большинстве случаев является неотложноесостояние.
При этом около 1,8 млн. человек ежегодно умирают внестационаров, а каждый третий госпитализированный больной в угрожающемжизни состоянии поступает в стационар с задержкой более 24 часов, что20обусловлено, в том числе, стремлением СМП осуществлять лечение острыхсостояний на дому [62].Рассмотренные факты влекут за собой значительное увеличение нагрузкина СМП и, следовательно, на всех сотрудников этой службы, требуя отпоследних высокого уровня профессиональной подготовки [142,143].Несмотря на то, что внимание к проблемам СМП со стороны органовуправления здравоохранением не ослабевает, что следует из принятых впоследние годы отраслевых документов, таких как Приказ МЗ РФ от20.06.2013г.
№388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числескорой специализированной, медицинской помощи», Приказ Министерстваздравоохранения РФ от 22.01.2016 г. № 33н «О внесении изменений в Порядококазания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинскойпомощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 20 июня 2013 г. № 388н», для службы СМП в настоящее времяостается много проблем [140, 158].Преждевсегоэтопротиворечиваянедостаточноточноотражающаянормативно-правоваясовременныебаза,организационныеитехнологические требования к оказанию экстренной медицинской помощинаселению [56, 143].
Отраслевые стандарты и клинические рекомендации(протоколы) лечения разработаны далеко не на все классы заболеваний и поройвступают в разногласия между собой, недостаточной является системамониторинга и управления СМП, как на Федеральном, так и региональныхуровнях [170].Отсутствиеединыхтехнологическихтребований,протоколовистандартов оказания СМП, учитывающих особенности её поэтапного оказанияи отражающих преемственность в оказании неотложной помощи населению, атакже недостаточное взаимодействие догоспитального и госпитального этаповоказания экстренной помощи также оказывают серьезное влияние нафункционирование СМП [29, 153, 155].21Велика роль и кадровых проблем. Так, неэффективная систематарификации и оплаты труда в службе СМП, в т.
ч. по линии страховоймедицины, высокая доля несвойственной для работников СМП нагрузки,недостаточноеразвитиесистемыпрофессиональнойподготовкиипереподготовки кадров для оказания медицинской помощи при неотложныхсостояниях, отсутствие в медицинскихВУЗахспециальности«скораямедицинская помощь», изначально лишает эту службу молодых специалистов[132, 144]. Недостаточное оснащение бригад СМП портативным медицинскимоборудованием и современными медикаментами способствуют оттоку молодыхспециалистов из системы СМП [150].Кроме того с учетом современных требований, предъявляемых ксотрудникам службы, врачи СМП должны не только профессиональнооказывать экстренную медицинскую помощь населению, но и владетьметодиками консультирования больных по профилактике, базисному лечениюи прогнозу развития различных заболеваний, а также уметь обосновыватьцелесообразностьиспользованияпередовыхтехнологийиновыхлекарственных средств в каждом конкретном случае и регулярно обмениватьсяопытом как с отечественными, так и зарубежными коллегами [43, 137, 167].Вместе с тем в настоящее время только 15% врачей СМП имеютсертификат специалиста, а аттестованы на квалификационную категорию менее30% из них [42, 63].
Поэтому одной из первоочередных задач, стоящих насегодняшний день перед службой СМП, является комплексный подход крешению вопроса обучения её специалистов. Для успешного решения даннойзадачи необходимы консолидация усилий всех имеющихся в ВУЗах страныкафедр скорой медицинской помощи и обобщение передового практическогоопыта всех специалистов службы, а также создание единого образовательногостандарта для непрерывного обучения сотрудников СМП на основе передовыхинформационных технологий [20, 54, 133, 142, 143].К приоритетным направлениям развития СМП также можно отнестиследующее: создание и повсеместное распространение образовательных22программ для сотрудников СМП; продолжение разработки клиническихрекомендаций (протоколов) по оказанию скорой медицинской помощи надогоспитальном этапе при различных состояниях пациентов и пострадавших;создание и ведение регистра вызовов СМП в каждом регионе РФ, отражающегорегиональную структуру заболеваемости, для определения его потребности влекарственных препаратах и медицинском оборудовании, необходимых дляоказания медицинской помощи на догоспитальном этапе; создание базыданных по реальным методам диагностики и лечения неотложных состояний надогоспитальном этапе в различных регионах РФ; организация многоцентровыхклинических исследований на базе СМП как в РФ, так и в странах ближнегозарубежья; привлечение молодых специалистов к научно-практическойдеятельности по вопросам догоспитальной помощи населению; издательскопросветительская деятельность [25, 35, 45, 57,60, 62, 65, 66, 72, 80, 90, 113, 126,129-130, 171].В настоящее время решением этих и многих других вопросов занимаетсяСанкт-ПетербургскийНИИскоройпомощиим.И.И.Джанелидзе,Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи идругие ведущие научные учреждения и организации здравоохранения [1, 13, 14,135].ЭффективномуиспользованиювозможностейСМПпрепятствуютследующие факторы: территориальный принцип оказания скорой медицинскойпомощи, при более эффективном принципе использования наиболее близкорасположенной к месту вызова бригады; отсутствие общероссийской единойэлектронной диспетчерской службы, что позволило бы оптимизироватьмежрегиональные взаимодействия станций и отделений СМП; неэффективныйконтрользанедостаточнаятехническимсостояниемукомплектованностьбригадсанитарногоСМПавтотранспорта;квалифицированнымикадрами; сокращение количества специализированных бригад и отток опытныхмедицинских кадров; нецелевое использование бригад СМП (для перевозкиплановых больных) [6, 21, 58, 69, 70, 71, 89, 90, 112].23Скорая медицинская помощь, как вид медицинской помощи, имеет своиособенности, к которым относятся: доступность (безотказный характерпредоставления); определяющее значение фактора времени («золотой час»);диагностическая неопределенность (необходимость посиндромной диагностикии терапии); многопрофильность; этапность оказания; преемственность оказанияпомощи между этапами; высокая ресурсоёмкость [22, 23, 26, 31].Одним из базовых принципов и направлений организации службы СМПРФ на современном этапе её развития является положение о том, что службаСМПРоссииориентировананаврачебныйвариантукомплектованияврачебных выездных бригад (ВВБ) и объёма оказания экстренной медицинскойпомощи (ЭМП).
В основу организационной структуры службы положена 3-хуровневая модель и её варианты: одноуровневые (фельдшерские бригады) всельской местности; двухуровневые смешанные (врачебные и фельдшерскиебригады) в средних городах; трёхуровневые смешанные (врачебные бригады,специализированные врачебные бригады и фельдшерские бригады) в крупныхгородах [24, 64, 162].Сложившаяся в нашей стране система скорой медицинской помощи былапризнана и за рубежом [183, 184, 189, 190, 191]. До сих пор во многих странахиспользуется 2-х и 3-х уровневая система оказания экстренной медицинскойпомощи[38,39,186].Одноуровневые(парамедицинские)бригадыиспользуются в Ирландии, США, Австралии, Японии [148, 195, 199, 207, 209].Смешанные (врачебные и парамедицинские) – в странах Европейского Союза.В отличие от Российских моделей, приоритетное направление оказания скороймедицинской помощи в большинстве зарубежных стран возложено на бригадыпарамедиков, т.е.
медицинских работников, обладающих навыками первойдоврачебной помощи. Парамедицинская служба (Ambulance) распространена встранах дальнего зарубежья (главным образом - в Ирландии, США, Израиле), вАвстралии (до 60-80% всех типов действующих бригады для оказания ЭМП) и,частично в Европе, где функционирует смешанная модель [184, 198, 203, 208,211].24Идея возникновения парамедицинских бригад (ПБ) с вытеснением врачейиз системы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальномэтапе возникла в связи с дорогостоящей врачебной СМП и увеличениемвыездов СМП на транспортные и промышленные аварии, стихийные бедствия,техногенные катастрофы, а также случаи внезапной смерти [16, 188, 192, 193,201].Парамедикипациентов,дачавладеютследующимикислорода,катетеризациянавыками:вен,транспортировкавосполнениеОЦК,обезболивание, установка воздуховода, плевральный дренаж, интубация, ИВЛ,дефибрилляция, катетеризация мочевого пузыря, борьба с кровотечением,противошоковые мероприятия, шинирование конечностей, коникотомия,ведение пациентов с политравмой, медицинская сортировка при массовыхпоражениях,промывание желудка,лечение нарушенийритма сердца,выполнение наружной и трансторакальной ЭКС, ведение пациентов сотравлениями, проведение системного тромболизиса при инфаркте миокарда[185].Парамедикиначинаютоказаниепомощинаместеизатемтранспортируют пациентов в отделение неотложной помощи, где врачинеотложной помощи продолжают лечение.Для оказания медицинской помощи при внезапных заболеваниях вквартирах за рубежом была организована служба семейного врача (врач общейпрактики – ВОП), которая освободила скорую медицинскую помощь отнесвойственных функций [182, 204].
В отличие от зарубежных моделей, наотечественную службу СМП приходится до 44% вызовов в часы работыамбулаторно-поликлинических организаций. При этом именно в это времязначительна доля необоснованных вызовов, не требующих экстренноговмешательства (до 30% - в городах, около 60% - в сельской местности) [9, 16,30, 53, 113, 116].В последнее десятилетие в России проявляется тенденция к постепеннойзаменеврачебныхбригадСМПнафельдшерские,чтообусловлено25ограниченностью финансирования отечественной системы здравоохранения ипроблемой оттока врачебных кадров из службы СМП по причинам сниженияпрестижностипрофессии,несоответствияоплатырезкоготрудаувеличенияфизическимирабочейнагрузки,моральнымзатратам,недостаточной социальной, юридической защищенностью и отсутствиемобеспечения безопасности работников скорой медицинской помощи приобслуживании вызова [40, 94, 139].Кроме того, по результатам исследований в некоторых регионах России,существуют проблемы повышения квалификацииработающихвСМП:отсутствуютмедицинскихсимуляционноекадров,оборудование,тренировочные классы, недостаточно финансируются курсы повышенияквалификации,участиевпрофессиональныхнаучно-практическихконференциях, отсутствует возможность дистанционного обучения [42, 149].Увеличение доли фельдшерских бригад в службе скорой медицинскойпомощи применительно к оказанию скорой медицинской помощи больным ссердечно-сосудистымизаболеваниями,диктуетнеобходимостьболееквалифицированной подготовки фельдшеров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
