Диссертация (1140062), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Нейтрофилы могут концентрироваться в патологическом очаге изапускать реакцию синтеза и выхода токсических для клетки веществ, что создает дисбаланс в системе «эффектор-индуктор» [47, 154, 183] .Сама атака пиелонефрита связана с угнетением клеточного иммунитета. Присутствие воспалительного агента запускает пролиферацию клеток супрессоров, а они уже и определяют силу иммунного клеточного ответа. Приэтом, острое течение серозного пиелонефрита характеризуется запуском хелперной дееспособности лейкоцитов. Первой линией противомикробной защиты являются полиморфноядерные лейкоциты и гранулоциты. Именно онисамыми первыми попадают в очаг с инфекцией, и от их фагоцитоза зависитудаление патологических микробных агентов [122, 162, 200].Различные исследования показывают важную функцию цитокинов висходе интерстициального склерозирования почек при воспалительном процессе и возможное использование цитокинов для постоянного наблюдения засостоянием паренхимы органа и в целом за иммунитетом организма.
Основой иммунопатогенеза пиелонефрита служит пуск цитокинового каскада реакций, в который входит выделение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Уже изучено больше 100 интерлейкинов, факторов роста, интерферонов, даже изучена в них последовательность аминокислот, всеони регулируют местный уровень защиты в паренхиме почки совместно сэпителием,соединительной тканью, кровяными клетками и эндотелием.Интерлейкины по своей природе пептидно-белковые факторы, интегрирующие молекулярные взаимодействия, а именно функциональную активность,рост и угнетение клеток, а так же апоптоз. Свойствами провоспалительныхцитокинов являются усиление проницаемости мембран клеток и отечноститкани, активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, участие в воспалительном процессе при бактериальной инвазии [102, 124, 169, 185,189].19Достоверно определен целый спектр медиаторов, принимающих участие в патологическом процессе при пиелонефрите.
К основным из них относятся: С-реактивный белок, рецепторный антагонист IL-1, IL-1β, TNF-α, IL-6,IL-8, IL-10. Установлено, что провоспалительные и противовоспалительныецитокины могут быть ключом в диагностике практически любого воспалительного процесса [180, 201, 203].Перейдем к описанию известных эффектов цитокинов при остром пиелонефрите. Провоспалительный IL-1β вырабатывается воспалительнымиклетками, основное его действие – это высвобождать другие медиаторы воспаления, а именно: рецепторы к адгезии, активные радикалы, металлопротеазы, цитокины, активные липиды, хемокины и факторы роста.
Так же он влияет на пролиферацию макрофагов и на количество внеклеточного матрикса.Клинически все это проявляется подъемом температуры тела и активациейиммунной системы.IL-6 является самым активным из провоспалительных цитокинов, онобладает многонаправленным действием в ходе воспалительной реакции. Наранних стадиях воспаления колебания его уровня в плазме более чувствительны, чем уровень C- реактивного белка. При остром пиелонефрите увеличение его уровня сочетается со значительным поражением эндотелия, чтовлияет на основные звенья патогенеза пиелонефрита: увеличивается синтезвазоконстрикторных медиаторов, усиливается проницаемость стенки сосудов, нарушается баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови, изменяется микроциркуляция.
По данным мировой литературы при остром пиелонефрите активируется провоспалительное звено, аименно: IL-8, IL- 6, IL-1β, ФНО. Так же доказана прямо пропорциональнаязависимость количества концентрации их в плазме от уровня тяжести приостром пиелонефрите.IL-4 является противовоспалительным цитокином и обладает свойством замедлять цитотоксическую способность макрофагов и Т-лимфоцитов.Вместе с другими цитокинами при остром пиелонефрите он улучшает про20лиферацию тучных клеток. Ему отводится значительная роль в хронизациипроцесса воспаления в почках.Еще одним представителем противовоспалительных цитокинов, играющих важную роль в генезе развития пиелонефрита, является IL-10, его действие заключается в уменьшении синтеза провоспалительных интерлейкинов: IL-1, IL-6, IL-8 [24, 1 5 6 , 195, 197].В обычных условиях макрофаги выделяют цитокин.про-изводит выброс белков острой фазы, различных литических ферментов, индуцирует фагоцитоз и, самое главное, активирует эндотелий сосудов.
Отрицательной стороной избытка этого цитокина является повреждение клеток итканей почечной паренхимы, т.е. деструктивная реакция в тканях. Клинически это может быть выражено интоксикацией организма [70, 84, 112].IL-23 является важным медиатором в воспалительном процессе: онусиливает ангиогенез, регулирует матричные металлопротеазы и снижаетинфильтрацию клеток СD8+, а при взаимодействии с трансформирующимростовым фактором бета 1 (TGF–β1) и IL-6, он усиливает образование СD4+,а это является важным элементом противоинфекционной защиты.Цитокин MCP-1 (моноцитарный хемотаксический фактор-1) отвечаетза увеличение макрофагов, лимфоцитов, моноцитов в очаге воспаления почечной паренхимы, также он активирует микрогенез цитокина TGF-β1, который обладает просклеротическим эффектом из-за активации им фибробластов, что может приводить к тубулоинтерстициальному фиброзу и при дальнейшем течении пиелонефрита к развитию хронической почечной недостаточности.
При повышении концентрации этого цитокина происходит переход фибробластов в миофибробласты, которые являются профиброгеннымиклетками. Под воздействием TGF-β1 уменьшается синтез протеаз и увеличивается синтез их ингибиторов. Так же он регулирует апоптоз, пролиферацию,дифференцировку и синтез коллагенов I, II, V типа, протеогликанов и фибронектина [19, 47, 179, 213].21Система интерферона, особенно I типа, так же является важным звеномиммунитета. Ведущее значение отводится ИФα, который оказывает антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. Последнее достигаетсяблагодаря клеточно-опосредованным действиям системы иммунитета, а этоведет к повышению интенсивности иммунного ответа, путем активации NKклеток, CD8+ Т-киллеров, активации макрофагально-моноцитарной системы,ускорения дифференцировки B-лимфоцитов.
Интерферон альфа регулируетуровень выработки иммуноглобулина A и экспрессирует молекулы главногокомплекса гистосовместимости первого типа. И все это позволяет иммуннойсистеме находить и распознавать инфицированные клетки. При воспаленииинтерферон активирует лейкоциты, которые находятся во всех слоях слизистой мочевыводящих путей, а это способствует элиминации очагов инфекции.
Отрицательным моментом является то, что многие из урогенитальныхпатологических агентов способны вызывать супрессию интерферонов, а это,в свою очередь, требует патогенетической коррекции интерферонового статуса не только у больных острым пиелонефритом, но и при любой инфекциимочевыводящих путей [29, 98, 88, 149].Изменению подвергается и Т-клеточное звено иммунитета: характерноснижение общего числа клеток CD3+ и CD4+ лимфоцитов, а также резкоеувеличение CD8+ клеток. Что же касается В-клеточного звена иммунитета,то отмечено увеличение концентрации IgG и IgM, а также резкое увеличениевыделения IgA [45, 82, 199].Эпителий мочевыводящих путей является первым клеточным барьеромпри инвазии патогенных бактерий.
Результатом повреждения является резкоеувеличение в моче провоспалительных интерлейкинов IL-8, IL- 6, IL-1β. Этиинтерлейкины инфильтрируют ткани мочевыводящих путей лейкоцитами имакрофагами, способствуя развитию воспаления в канальцах и интерстиции,а также отвечают за развитие синдрома системного воспалительного ответа.Повышение количества провоспалительных цитокинов в моче есть результаттесно связанных между собой процессов, которые поддерживают друг друга.22Это пропитывание всех тканей почки клетками воспаления, прогрессирование фиброза, а также нарастание атрофии в структуре пораженного органа[55, 73, 152, 157].Еще одним важным звеном в патогенезе острого пиелонефрита являются проапоптотические механизмы. Они мало изучены, но уже относятся кважным критериям тяжести иммунодефицитного состояния.
При остром пиелонефрите возрастает количество CD95+ лимфоцитов, который являетсяключевым рецептором для активации апоптоза в почечной паренхиме. Всеэти механизмы действуют под контролем системы FasL-FasR. Тесная связьмежду апоптозом и активностью противоинфекционного иммунитета позволяет точно прогнозировать течение и осложнения инфекций мочевыводящихпутей [131, 155, 194].Хирургическая операция на почке совместно с действием анестезиологического пособия вызывают стрессовую реакцию организма и всех его систем. Запускаются иммуносупрессивные механизмы, замедляются иммунныереакции, а также ряд различных метаболических нарушений.
Выраженностьиммунологических нарушений и состояния различных компонентов системыиммунитета зависит от формы протекающего воспаления. По одним данным,происходят сдвиги нормальной пролиферации Т- клеточного звена лимфоцитов, меняется экспрессия антигенов комплекса гистосовместимости в тканях,нарушаются функции цитокинов, еще больше усугубляется процесс фагоцитоза, хемотаксиса и, что немаловажно, выработка активных форм кислорода.Другие работы в этой области говорят об изменении соотношения Тхелперов различных типов и разобщении регуляции и баланса провоспалительных и противовоспалительных механизмов иммунитета.
Доказано, чтодезорганизация иммунных механизмов, которая произошла за счет операционного пособия, может приводить к развитию сепсиса. Важнейшее значениедля хирургической урологии имеют деструктивные процессы в почке, возникающие при обструкции мочевыводящих путей, которая может быть связанас различными аномалиями развития, мочекаменной болезнью, онкологиче23ским процессом в мочевых путях и забрюшинном пространстве, а так же гиперплазией предстательной железы у мужчин [142, 188].В последние время участились случаи атипичного течения данной патологии.
Это связано, в том числе и с изменением принципов течения инфекционного процесса в условиях иммуносупрессии, возникающей при изменениях гомеостаза, что, в свою очередь, требует дальнейшего детального изучения механизмов местного и системного иммунитета. Современная медицина располагает значительным арсеналом знаний в диагностике форм пиелонефрита, но, несмотря на все это частота фатальных осложнений в виде инфекционно-токсического шока с сепсисом, хронической и острой почечнойнедостаточности приводит к высокой летальности таких больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
