Диссертация (1139993), страница 13
Текст из файла (страница 13)
31).Рисунок 31 – Планирование профилактики мочекаменной болезни сприменением ДЭКТГлавным положением данного алгоритма является рекомендация началаспецифическойпрофилактики при наличиифакторов рискаужевпредоперационном периоде в случае выявления при ДЭКТ одного из двухвидов камнеобразования: оксалатного или уратного, с учетом высокойчувствительности и специфичности метода в отношении данных видовкамней, что было продемонстрировано в нашем исследовании.
Слудетотметить, что специфическая профилактика на основании ДЭКТ не можетбыть рекомендована пациентам, у которых по данным ДЭКТ выявлены Caсодержащие камни без вевеллит и струвитные камни. В первом случае вуказанную группу могут попасть как дигидрат оксалата кальция, что, как ивевеллит, соответствует Ca-оксалатному типу камнеобразования, так ифосфаты кальция. При этом для фосфатов и Ca-оксалатов предусмотреныразные тактики специфической профилактики. Во втором случае достоверноеопределение струвитных камней при ДЭКТ может быть затруднено в виду98небольшой выборки и возможности попадания в данную группу цистиновыхкамней; при этом, как и в первом случае, для цистиновых и струвитныхкамней имеются разные тактики специфической профилактики.Также вопрос о проведении специфической профилактике по даннымДЭКТ для пациентов с камнями из вевеллита или мочевой кислоты можетбыть рассмотрен специалистом в случае невозможности получить фрагментыкамней после операции или в случае нежелания больного проведенияподробного физико-химического исследования полученных камней, в видувысокой диагностической эффективности ДЭКТ в отношении указанноговида камней.Однако, с учетом возможных диагностических ошибок при ДЭКТ,полностью достоверными в определении состава мочевого камня дляконкретизации вопросов специфической профилактики могут считатьсялишь результаты физико-химических исследований полученных мочевыхкамней.3.10 Мониторинг пациентов с множественным уратным уролитиазомУ пациентов с множественными камнями, у которых по результатамДЭКТ были выявлены камни чашечек из мочевой кислоты (n=10, 11%), неподвергавшиеся операции, и у которых данный тип камнеобразования былподтверждён результатами физико-химического анализа удаленного камня,проводилась литолитическая цитратная терапия по стандартной схемелечения, согласно рекомендациям Российского Общества Урологов иЕвропейской Ассоциации Урологов (2018 г.) [105].Данным пациентам через 3 месяца повторно была выполнена ДЭКТ дляоценки состава, фрагментации и отхождения камней, а также контролялитолитической терапии.
Данные мониторинга представлены в таблице 37.99Таблица 37 – Результаты литолитической терапии у 10 пациентов с камнямииз мочевой кислотыКритерии оценкиКоличество больныхМониторинг цитратного литолиза (n=10; 11%)Уменьшение средней плотности и размера7камняУвеличение средней плотности, размер2камня не менялсяУвеличениесреднейплотностии1увеличение размера камняИз таблицы видно, что у 7 пациентов (70%) по данным ДЭКТ отмечалсяположительный эффект от литолитической терапии. А у 3 пациентов (30%)отмечалась неэффективность цитратного литолиза: у двух пациентов (20%)отмечалось увеличение средней плотности без изменения размера камня, уодного пациента (10%) отмечалось увеличение средней плотности и размеракамня, при этом специфические показатели при ДЭКТ у этих трех пациентовбыли характерны для Ca-содержащих камней.
В дальнейшем этим тремпациентам показано проведение инвазивных эндоурологических операций.Вышеизложенные результаты нашей работы подтверждают фактвысокой диагностической эффективности двухэнергетической компьютернойтомографии в определении состава мочевых камней, а также являютсяосновой предложенных нами алгоритмов выбора обоснованного лечения ипрофилактики мочекаменной болезни, что подтверждает их практическуюзначимость.100ЗАКЛЮЧЕНИЕМочекаменная болезнь является одной из наиболее актуальных проблемздравоохранения, которая негативно влияет на здоровье и качество жизнинаселения. Несмотря на все современные методы диагностики и лечения,показатели заболеваемости и распространённости МКБ имеют тенденцию кнеуклонному росту.
Так, например, в РФ заболеваемость МКБ в 2000 годусоставила 523,2 человек на 100 000 населения, 2002 году – 535,8 человек на100 000 населения, в 2014 году – 578,8 человек на 100 000 населения.Предполагается, что данный факт отчасти связан с повышенной частотойопределения ассимптоматических камней в результате все более широкогоиспользованиялучевойдиагностики,вособенностикомпьютернойтомографии. В том числе важно отметить, что МКБ имеет ряд осложнений,приводящих к инвалидизации, а иногда имеют летальный характер.Поэтому особую важность приобретает не только своевременнаядиагностика, оптимальное лечение в необходимом объеме и эффективнаяпрофилактика, но и разработка новых методов, позволяющих максимальнооптимизировать указанные процессы.Современные методы лучевой диагностика, а именно мультиспиральнаякомпьютернаятомография,обеспечиваютклиницистадостаточнойинформацией для подробной характеристики патологического процесса упациентасмочекаменнойболезнью,однако,определениефизико-химического состава мочевого камня при стандартной компьютернойтомографиинепредставляетсявозможным.Донедавнеговременистандартная МСКТ была неспособна к точной дифференцировки видакамнеобразования in vivo, и по показателю структурной плотности быловозможно лишь с относительной достоверностью определить камни измочевой кислоты.
Данный факт особенно важен в виду того, что определениехимического состава камня до непосредственного физико-химическогоанализа фрагментов, полученных в ходе операции или в результатесамостоятельного отхождения, позволило бы специалисту более точно101выбирать оптимальное хирургическое лечение, давало бы информацию овозможности проведения цитратного литолиза и о возможности началаспецифической профилатики при наличии факторов риска рецидивногокамнеобразования.Новейшей разработкой в области МСКТ является ДЭКТ, позволяющаяоценить характеристики исследуемого материала на основе анализа двухизображений, полученных на низком и высоком уровнях напряжения нарентгеновской трубке. В диагностике МКБ данный метод впервые позволил свысокойдиагностическойэффективностьюоценитьнекоторыевидыкамнеобразования.
Однако, до сих пор, по причине разрозненностирезультатов, малых выборок, неодинаковой встречаемости разных видовкамней, различия технических характеристик томографов, отсутствия единыхстандартов применения метода и других факторов невозможно былоговорить об однозначной роли ДЭКТ в диагностике МКБ. Стоит такжеотметить, что на сегодняшний день не существует четких алгоритмовоптимизации лечебной тактики в отношении МКБ на основании данныхДЭКТ.Известно, что одним из основных принципов хирургическоголечения мочекаменной болезни является максимально полное удалениекамня с минимальными рисками от оперативного вмешательства дляпациента.
Так, например, ДЛТ является неинвазивной манипуляцией и, присоблюдении рекомендаций в отношении показаний к ее выполнению, связанас меньшей частотой послеоперационных осложнений по сравнениюэндоурологическими операциями (контактная уретеролитотрипсия иличрескожнаянефролитотрипсия).Однакосуществуютвидыкамнейопределенного состава (вевеллит, цистин, брушит), при которых возрастаетчисло сеансов ДЛТ, что определяет необходимость выбора инвазивныхэндоурологических вмешательств. Поэтому оценка состава мочевых камнейпри помощи ДЭКТ in vivo в предоперационном периоде позволитоптимизировать выбор хирургического лечения.
Кроме того, при выявлениипо данным ДЭКТ камней из мочевой кислоты может быть рекомендован102цитратный литолиз вместо оперативного лечения, а также на основе данныхДЭКТ возможен выбор ранней профилактики в особенности у тех пациентов,у которых невозможно проведение физико-химического исследованияполученного камня по каким-либо причинам.Указанные вопросы о выяснении неизвестных факторов на этапепредоперационного планирования и влияние их на более рациональныйвыбор лечебной и профилактической тактики, вопросы о созданииалгоритмов с применением новейшей методики ДЭКТ пытаются разрешитьученые всего мира, и наше исследование стремилось предоставитьспециалисту рекомендации, разработанные с использованием методикиДЭКТ, которые помогут сопоставить уникальную клиническую ситуациюотдельного пациента с наиболее эффективной и наименее рискованной вплане осложнений лечебной тактикой.
Для этого мы поставили перед собойпредставленные ранее задачи:1.Усовершенствоватьмультиспиральноймочекаменнойпротоколкомпьютернойболезньюсописаниятомографиииспользованием(МСКТ)результатовубольныхдвухэнергетическойкомпьютерной томографии (ДЭКТ).2.Провести комплексную оценку специфических показателеймочевых камней, полученных при ДЭКТ: плотность (HU) камня при 80 кВ и135 кВ, двухэнергетическое отношение (ДЭО), двухэнергетический индекс(ДЭИ), двухэнергетическая разность (ДЭР), эффективное атомное числокамня (Z eff) и оценить зависимость между специфическими показателями итипом камнеобразования.3.Оценить диагностическую эффективность ДЭКТ в определениисостава мочевых камней.4.Оптимизировать выбор методов лечения и профилактики убольных МКБ с учетом диагностических возможностей двухэнергетическойкомпьютерной томографии.103В проведенной работе была исследована группа из 91 пациента (100%),из них 68 мужчин (74,7%) и 23 женщины (25,3%).На этапе предоперационного планирования всем пациентам былавыполнены мультиспиральная компьютерная томография, в том числедвухэнергетическая компьютерная томография на томографе «ToshibaAquilion One 640».
Получение изображения на данном томографе при ДЭКТзаключается в быстром переключении параметра напряжения на источникеизлучения между высокими (135 кВ) и низкими (80 кВ) значениями впроцессесканирования.Исследованиезонылокализациикамнявдвухэнергетическом режиме производилось прицельно после проведениястандартной МСКТ, максимальный размер области исследовании при этомсоставлял 16 см. Анализ полученных при ДЭКТ данных выполнялся впрограмме «DE Stone Analysis». Первым этапом при анализе изображений навсех трех уровнях напряжения (80 кВ, 135 кВ, 120 кВ) производилосьизмерение плотности камня размером до 2 см путем постановки окружности,охватывающей не менее половины площади камня, у камней размером более2 см, в том числе и у коралловидных камней, выполнялось 3-4 измеренияплотности с вычислением среднего показателя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
