Диссертация (1139993), страница 15
Текст из файла (страница 15)
При этом в данную группу могут попасть как ведделлит исмешанные оксалаты кальция, так и фосфаты кальция, что не позволяет суверенностью давать какие-либо специфические рекомендации в планехирургической тактики и профилактики рецидивного камнеобразования.Кроме того, была выявлена высокая диагностическая эффективностьДЭКТ в отношении камней из мочевой кислоты (n=10, 11%) как сприменением критерия ДЭО, среднее значение которого составило 1,088(чувствительность – 90%, специфичность – 98,8%, общая точность – 97,8%),так и с применением комплексного анализа 5-ти специфических показателей109(чувствительность – 100%, специфичность – 100%, общая точность – 100%).ДЭО камней из мочевой кислоты был самым низким и находился в интервале(1,02-1,18) у 9 определенных верно по ДЭКТ камней, у которых содержаниемочевой кислоты было выше 75%.
При этом 1 камень с 70% содержаниеммочевой кислоты и ДЭО 1,224 был неверно классифицирован в группуструвитных камней. Данные выводы не противоречат, но дополняютпрочные научные заключения ранних зарубежных и отечественныхисследований.Интервал ДЭО для струвитных камней (1,18-1,33) имел промежуточныезначения между интервалами ДЭО для мочевой кислоты и вевеллита, чтоподтверждает результаты уже проведенных исследований. Однако, в видуредкой встречаемости данного типа камнеобразования, выборка как в нашемисследовании, так и в представленных ранее работах, не позволяетрассчитывать на абсолютную достоверность полученных результатов (сприменением критерия ДЭО: чувствительность – 60%, специфичность –95,3%, общая точность – 93,4; с применением комплексного анализа 5-тиспецифических показателей: чувствительность – 100%, специфичность –100%, общая точность – 100%).
Более того, как отмечали некоторыеисследователи, пересечение интервалов ДЭО струвитных и цистиновыхкамней затрудняет их взаимную дифференцировку [55, 102].Также следует отметить, что у 10 пациентов с камнями из мочевойкислотыотмечалисьмножественныекамничашечек,которыенеподвергались оперативному лечению. Состав этих камней по данным ДЭКТсовпадал у соответствующего пациента с составом камня, полученного врезультате оперативного лечения и подвергшегося физико-химическомуисследованию. Данным пациентам проводилась литолитическая терапия постандартной схеме лечения, согласно рекомендациям Российского обществаурологов и Европейской ассоциации урологов (2018 г.). В результате приконтрольной ДЭКТ спустя 3 месяца терапии у 7 пациентов отмечалосьуменьшение средней плотности и размера камня, у 2 пациентов отмечалось110уменьшение средней плотности без изменения размера камня и у 1 пациентаотсутствовали изменения плотности и размера камня, а специфическиепоказатели ДЭКТ у последних трех пациентов были характерны для Caсодержащих камней, поэтому этим трем пациентам в дальнейшем былорекомендовано выполнение эндоурологических операций.
Вышеописанныерезультаты демонстрируют эффективность применения ДЭКТ в отборепациентов для проведения цитратного литолиза перед оперативнымлечением.Наоснованииуспешныхрезультатов,полученныхвнашемисследовании, мы предложили диагностический алгоритм выбора методахирургического лечения пациентов с МКБ. Основной концепцией данногоалгоритмаявиласьоценкаодногоизпрогностическихфакторовнеэффективности ДЛТ на дооперационном этапе при помощи ДЭКТ –химического состава камня (вевеллит), и выявлении группы пациентов,которым рекомендовано эндоурологические операции: пациенты с камнямииз вевеллита и плотностью при стандартной КТ выше 1000 HU. Такжеданный алгоритм позволяет выявить группу камней из мочевой кислоты,которым до оперативного лечения может быть предложен цитратныйлитолиз.Также был разработан алгоритм выбора специфической профилактикиуролитиаза на основании данных ДЭКТ.
Так, согласно данному алгоритму, сучетом доказанной в представленной работе эффективности ДЭКТ вопределении вевеллита и камней мочевой кислоты, пациентам приприсутствии у них факторов риска рецидивного камнеобразования и в случаевыявления при ДЭКТ этих двух видов камней уже в предоперационномпериодеможетбытьназначенаспецифическаяпрофилактика.Этирекомендации также справедливы в отношении группы пациентов, у которыхполучение фрагментов камня невозможно по какой-либо причине или тех,которые не желают или не в состоянии провести физико-химический анализполученных камней.
Однако, с учетом возможных диагностических ошибок111приДЭКТ,полностьюдостовернымидляконкретизациивопросовспецифической профилактики могут считаться лишь результаты физикохимических исследований полученных мочевых камней.С учетом всего вышеизложенного следует отметить, что остается рядвопросов, требующих дальнейшего изучения: при несоблюдении требованийпредложенного нами протокола, по причине различия в параметрахсканирования на разном оборудовании, нельзя исключить снижениедиагностической эффективности ДЭКТ, в нашей работе не подвергалисьболее подробной оценке некоторые виды мочевых камней, например,ведделлит, смешанные Ca-cодержащие камни, фосфаты кальция, цистиновыекамни (в виду отсутствия данных случаев в нашем исследовании),количество случаев в каждой группе камней было неодинаково по причинеразной частоты их встречаемости.Таким образом, наше исследование – одно из первых, доказывающееэффективность ДЭКТ в дифференцировке Ca-содержащих камней –вевеллита, а также эффективность в определении камней из мочевойкислоты.
В нашем исследовании проводилась оценка химического составакамня на основе всех специфических показателей ДЭКТ, а не сиспользованием лишь одного, что можно наблюдать в большинствепредыдущих работах. С использованием полученной информации нами былсформирован диагностический алгоритм, впервые позволяющий выявлятьодин из факторов неэффективности ДЛТ – химический состав камня:вевеллит, что позволит избежать нецелесообразные и травмирующие сеансыДЛТ у соответствующей группы пациентов при надлежащей оценке всехфакторов врачом-урологом.Предложенное нами распределение мочевых камней по данным ДЭКТ идополненныенаегоосновеалгоритмывыбораобоснованногохирургического лечения и профилактики позволят улучшить диагностикумочекаменной болезни, оптимизировать ведение пациентов с даннымзаболеванием.112ВЫВОДЫ1.Расширенный КТ-протокол описания результатов МСКТ сприменением ДЭКТ у пациентов с мочекаменной болезнью, включающий всебя специфические показатели – плотность камня (HU) при 80 кВ и 135 кВ,двухэнергетическое отношение (ДЭО), двухэнергетический индекс (ДЭИ),двухэнергетическая разность (ДЭР), эффективное атомное число камня (Zeff) – позволяет достоверно определить состава мочевого камня «in vivo» упациентов с мочекаменной болезнью.2.Разработана методика с применением дискриминантного анализа,позволяющая определять состав камней по результатам ДЭКТ, на основаниикомплексной оценки специфических показателей (плотность камня при 80 кВи 135 кВ, ДЭО, ДЭИ, ДЭР, Z eff).3.Диагностическая эффективность ДЭКТ в оценке состава мочевыхкамней на основании одного показателя ДЭО составила для вевеллита: Sn(чувствительность) – 83,3%, Sp (специфичность) – 89,8%, Ac (общаяточность) – 86,8%; для Ca-содержащих камней без вевеллита: Sn – 88,2%, Sp– 92,9%, Ac – 91,2%; для камней из мочевой кислоты: Sn – 90%, Sp – 98,8%,Ac – 97,8%; для струвита: Sn – 60%, Sp – 95,3%, Ac – 93,4%.
Диагностическаяэффективность ДЭКТ на основании дискриминантного анализа составила длявевеллита: Sn – 95,2%, Sp – 89,8%, Ac – 92,3%; для Ca-содержащих камнейбез вевеллита: Sn – 85,3%, Sp – 96,4%, Ac – 92,3%; для камней из мочевойкислоты: Sn, Sp, Ac – 100%, для струвита: Sn, Sp, Ac – 100%.4.Определение химического состава мочевого камня по даннымДЭКТ и плотности при стандартной компьютерной томографии позволяютвыбрать оптимальный метод хирургического лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ) идетализироватьпрофилактикумочекаменной болезнью.камнеобразованияупациентовс113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.болееВсем пациентам с мочекаменной болезнью и размером камня5мм,повозможности,следуетвключатьДЭКТвсхемупредоперационного обследования, а протокол описания результатов КТдолжен включать следующие данные: плотность камня при 80 кВ и 135 кВ,двухэнергетическое отношение (ДЭО), двухэнергетический индекс (ДЭИ),двухэнергетическая разность (ДЭР), эффективное атомное число камня (Zeff).2.Для прогнозирования химического состава камня и типакамнеобразования на основании комплексной оценки специфическихпоказателей, полученных при ДЭКТ, рекомендуется применение методадискриминантного анализа.3.Пациентам, у которых по данным ДЭКТ определяется вевеллит иплотность камня больше 1000HU, показано выполнениерентген-эндоскопических операций (ЧНЛТ, КУЛТ).
При определении по даннымДЭКТ камней из мочевой кислоты может быть рекомендован цитратныйлитолиз, при его неэффективности (увеличение плотности уратного камняболее 800 HU) – рентген-эндоскопические методы лечение (ЧНЛТ, КУЛТ).4.При выявлении по данным ДЭКТ мочевых камней, необходимоначинать специфическую профилактику рецидивного камнеобразования впредоперационном периоде.114СПИСОК СОКРАЩЕНИЙДЛТ – дистанционная литотрипсияДОК – дигидрат оксалата кальцияДЭИ – двухэнергетический индексДЭКТ – двухэнергетическая компьютерная томографияДЭО – двухэнергетическое отношениеДЭР – двухэнергетическая разностьКУЛТ – контактная уретеролитотрипсияМКБ – мочекаменная болезньМОК – моногидрат оксалата кальцияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияУЗИ – ультразвуковое исследованиеЧНЛТ – чрескожная нефролитотрипсияAc – общая точностьSn – чувствительностьSp – специфичностьZ eff – эффективное атомное число115СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
