Диссертация (1139993), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Вторым этапом определялсяспецифический показатель Z eff камня в области, в которой ранее измеряласьплотность. Третьим этапом, на основании полученных данных, выполнялосьвычислениеспецифическихпоказателейДЭКТ:двухэнергетическогоотношения, двухэнергетического индекса, двухэнергетической разности. Впроцессеанализаизображений,программа«DEStoneAnalysis»автоматически выполняла цветовое картирование выявленного камня, покоторому возможно было предварительно оценить состав камня. Оксалатыкальция картировались синим цветом, камни из мочевой кислоты – красным,при подозрении на камень иного или смешанного состава отмечалоськартирование в различные оттенки синего, голубого, фиолетового и красногоцветов.104В процессе предоперационного лучевого обследования у исследуемойгруппы пациентов было выявлено 15 камней (16,5%) средней и нижней группчашечек, 22 камня лоханки (24,2%), 6 коралловидных камней (6,6%) (из них4 полных и 2 неполных), 17 камней (18,7%) лоханочно-мочеточниковогосегмента, 4 камня (4,4%) верхней трети мочеточника, 3 камня (3,3%) среднейтрети мочеточника и 24 камня (26,4%) нижней трети мочеточника.На этапе прогнозирования химического состава по результатамдвухэнергетическойкомпьютернойтомографиивсекамнибылираспределены на 4 группы.
Таким образом, мы получили 40 камней (44%) вгруппе вевеллита, 34 камня (37,4%) – в группе Ca-содержащих камней безвевеллита, 10 камней (11%) – в группе камней из мочевой кислоты, 7 камней(7,7) – в группе струвитных камней.Из оперативного лечения у 53 пациентов (72,5%) была выполнена ДЛТ,у 20 пациентов (17,6%) – ЧНЛТ и 18 пациентов (9,9%) КУЛТ. При этом,имело место изменение планируемого вида хирургического лечения – врезультатебыливыполненыэндоурологическиеоперациивместопланируемых ДЛТ – у пациентов с камнями из вевеллита по данным ДЭКТплотностью выше 1000 HU при стандартной МСКТ: 9 пациентам (9,9%), скамнями, локализующимися в чашечках почки, была выполнена чрескожнаянефролитотрипсия, а 2 пациентам (2,2%) с камнями мочеточника былавыполнена контактная уретеролитотрипсия.
Данное решение было принятовследствие наблюдаемого наибольшего числа сеансов ДЛТ – в среднем 1,9сеанса, у 18 пациентов (20%), имевших камни из вевеллита и плотностьювыше 1000 HU по данным МСКТ и ДЭКТ, и вследствие анализа данных офакторах, негативно влияющих на клиническую эффективность ДЛТ, аименно: повышенная устойчивость вевеллита к фрагментации при ДЛТ.Все камни или фрагменты камней после оперативного леченияподвергались физико-химическому исследованию (рентгенофазовый анализ,инфракрасная спектроскопия, электронная микроскопия). На долю вевеллитаприходилось 46,2% (n=42), на долю Ca-содержащих камней без вевеллита –10537,4% (n=34), на долю струвитных камней приходилось 5,5% (n=5), а надолю камней с преобладанием мочевой кислоты – 11% (n=10).Как можно отметить, в нашей работе преобладали пациенты с Caсодержащими камнями (n=76, 83,52%). При этом основным компонентом(более 75%) у большинства образцов (n=42, 55,26% среди Ca-содержащихкамней, 46,15% от общего числа образцов) в указанной группе являетсявевеллит.При анализе результатов прогноза состава мочевых камней по ДЭКТбыло отмечено 14 (15,4%) случаев неверно определенного состава и 77(84,6%) верно определенных случаев.
Критерием истинности при этомслужили результаты физико-химических исследований. По данным ДЭКТбыли неверно определены: 7 камней с содержанием вевеллита, из которых 4камня (9,5%) были отнесены в группу Ca-содержащих камней без вевеллитаи еще 3 камня (7,2%) – в группу струвитных камней; 4 Ca-содержащих камня(11,8%) без вевеллита были отнесены в группу вевеллита; 2 струвитныхкамня, из которых 1 камень (10%) был неверно отнесен в группу мочевойкислоты и еще 1 камень (10%) – в группу вевеллита; 1 камень (20%),имевший в составе мочевую кислоту был неверно отнесен в группуструвитных камней.Таким образом, при анализе совокупности полученных данных для вехвидов камней были получены расширенные данные о размере, плотностяхпри 80 кВ, 135 кВ и 120 кВ, специфических показателях ДЭКТ: ДЭО, ДЭИ,ДЭР и Z eff.
При предварительной оценке этих данных отмечалисьвыраженные различия этих показателей между каждой из 4-х групп, кромепоказателей плотностей при 80 кВ, 135 кВ и 120 кВ между группамивевеллита и Ca-содержащих камней без вевеллита, в этих группах отмечалосьвыраженное пересечение интервалов указанных плотностей (средниезначения плотностей (HU) при 80 кВ, 135 кВ и 120 кВ для вевеллитасоставили 1476,2, 1079,1 и 1188,1, соответственно, для Ca-содержащихкамней без вевеллита – 1585,8, 1068,4 и 1199,2, соответственно), что106обусловлено отсутствием информации на сегодняшний день о достоверныхразличий плотностей между разными видами Ca-содержащих камней.При оценке значимости статистических различий между составомкамнейпорезультатамфизико-химическогоанализаидругимикатегориальными признаками (состав камней по ДЭКТ, пол, локализация,видхирургическоголечения)припомощикритерияχ2Пирсонаасимптотическая значимость менее 0,001 отмечалась лишь у признака«состав камней по результатам ДЭКТ», в то время как ожидаемо не былонайдено значимых различий с такими признаками как пол, локализациякамня и вид хирургического лечения.
При оценке силы связи по критерию VКрамера между составом по результатам физико-химического анализа идругими категориальными признакам, сильная связь – значение критерия0,746 – отмечалась также лишь с признаком «состав камней по результатамДЭКТ», что означило высокую диагностическую эффективность ДЭКТ,доказанную в дальнейшем анализе.
Тот факт, что связи состава камня порезультатам физико-химического анализа с полом, возрастом, локализациейи видом оперативного лечения не отмечалось, является ожидаемымрезультатом.При оценке силы связи с использованием коэффициента «Эта» междусоставом по результатам физико-химического анализа и количественнымипоказателяминаиболеесильнаясвязьотмечаласьсоследующимиспецифическими показателями, определяемыми при ДЭКТ: ДЭИ (0,952),ДЭР и Z eff (0,927), ДЭО (0,913).
Данный факт отражает высокуюдиагностическую эффективность ДЭКТ, применение которой основано наоценке динамики изменения плотностей на низком и высоком напряжениях,попричинетого,чтоуказанныеспецифическиепоказателиестьматематическое выражение этой динамики.Также отмечалась значимая связь с показателями плотности: плотностьпри 80 кВ (0,896), плотность камня при 120 кВ (0,872), плотность при 135 кВ(0,853). Меньшая ее значимость объясняется тем, что каждая плотность в107отдельность, лишь составная часть всего массива данных, предоставляемогоДЭКТ и стандартной МСКТ, и сами по себе эти показатели не отражаютдинамику изменения плотности на разных уровнях энергии трубки.После подтверждения наличия значимых статистических различий попоказателям МСКТ и ДЭКТ в группах с применением критерия Краскела –Уоллеса (p<0,001), производилось попарное сравнении групп камней пометоду Манна-Уитни. В результате отмечались выраженные статистическиеразличия по всем показателям МСКТ и ДЭКТ каждой из групп между собой(p <0,001, и в группах 1 и 2 по показателю Z eff p=0,003), кроме группвевеллита (группа 1) и Ca-содержащих камней без вевеллита (группы 2) попоказателям плотностей при 80 кВ, 120 кВ и 135 кВ.
Между даннымигруппами по указанным показателям плотностей не было найдено значимыхразличий,чтообусловленоотсутствиемзафиксированныхразличийплотностей у разных видов Ca-содержащих камней, что также отмечаютмногие исследования в т.ч. исследования Acharya S. и Matlaga B.R. [31, 67,73, 74, 78, 79, 80].Стоит также отметить, что в нашем исследовании впервые былавыполнена комплексная оценка пяти специфических показателей ДЭКТ припомощи метода дискриминантного анализа с целью предоперационногоопределения состава мочевых камней. В процессе применения данногометодадля4-хисследованныхгруппкамнейбыливычисленыклассифицирующие функции Фишера, представляющие собой линейныекомбинации дискриминантных переменных. Для классификации камня вопределенную группу производился расчет линейных дискриминантныхфункций с коэффициентами каждой из групп. Камень может быть отнесен ктой группе, для которой дискриминантная функция принимает максимальноезначение.
Диагностическая эффективность ДЭКТ с применением данногометода превышает таковую с применением только лишь показателя ДЭО ипозволяет не только дифференцировать камни между уратными инеуратными камнями, но и отдельно выявлять вевеллит и струвит.108Как и ожидалось, ДЭО для вевеллита (среднее значение ДЭО составило1,369) было значительно ниже, чем у остальных Ca-содержащих камней(среднее значение ДЭО составило 1,489), что соответствует результатамболее ранних работ [31, 67, 102]. Более того, взятый нами за основуклассификации интервал ДЭО (1,33-1,41) для вевеллита продемонстрировалвысокую диагностическую ценность: чувствительность его составила 83,3%,специфичность – 89,8%, общая точность – 86,8%.
При применениидискриминантного анализа результаты чувствительности для вевеллитасоставили 95,2%, специфичность – 89,8%, общая точность – 92,3%. Ранеетолько в исследовании Acharya S. et al. предлагались пороговые значенияДЭО для вевеллита, однако выборка в их исследовании была меньше, а такжеотсутствовал комплексный анализ всех данных, получаемых при ДЭКТ [55].ДЭО для Ca-содержащих камней без вевеллита было самым высокимсреди исследуемых 4-х групп камней, среднее его значение составило 1,489.Чувствительность, специфичность и общая точность с применением данногоспецифического показателя составили 88,2%, 92,9% и 91,2%, соответственно.С применением дискриминантного анализа специфичность и общая точностьбыли выше и составили 96,4% и 92,3% соответственно, при этом отмечалосьневыраженное снижение чувствительности, которая составила 85,3%.ВысокаядиагностическаяэффективностьвотношениигруппыCa-содержащих камней без вевеллита имеет значение в плане обособления отгруппы вевеллита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
