Диссертация (1139953), страница 9
Текст из файла (страница 9)
При расширении хода с целью создания условий наименьшейтравматичностидляпаренхимыпочки,дилатацияосуществляетсяпоочередной сменой Амплац бужей с меньшего на больший диаметр. Вслучаяхиспользованиябаллонногодилататора,намииспользуетсянефростомический дилататор фирмы «COOK». Данное приспособлениепредставляет собой раздувающее устройствои баллон длиной 10-15см,диаметром в спущенном виде 10 СН, баллон может выдерживать давление в15 Атм. Данная методика бужирования нами применяется редко и вбольшинстве случаев у пациентов на спине, с целью профилактикиповышенной подвижности почки при ее бужировании. После бужирования49нефростомического хода баллонным дилататором, также осуществляетсяустановка кожуха Амплац.После завершения бужирования нефростомического хода в ЧЛСустанавливается рабочий кожух Амплац, сделанный из полиуретана, покоторому осуществляются манипуляции в ЧЛС.
В зависимости от диаметрарабочего инструмента рабочий кожух может варьироваться от 12 до 32 СН.Длявыполнениянефроскопии,споследующейконтактнойлитотрипсией и литоэкстракции, нами использовался рабочий Амплац кожух30-32СН. При этом нефроскопия осуществлялась инструментом фирмы «KarlStorz» 24-26 СН.С декабря 2012 года, в нашей клинике осуществляются миниперкутанные нефролитотрипсии с использованием мини-эндоскопическогооборудования, для которого использовался меньшего диаметра нефроскопфирмы «Karl Storz» 12 СН и соответственно рабочий Амплац кожух 14-16СН.Соотношения метода бужирования нефростимического хода в зависимости отвида чрескожной нефролитотрипсии представлены в таблице №8.Таблица №8Метод бужирования нефростимического хода в зависимости отвида чрескожной нефролитотрипсии.Вид ЧНЛТМини-АмплацАмплацБалонныйВсегобужи 14-бужи 30-32дилататор(%)16СНСН98--98перкутанная(44.54%)нефролитотрипсияПеркутанная-1139нефролитотрипсияВсего122(55.45%)98 (44.54%)113 (51.36%)9 (4.09%)220(100%)50Из 220 включенных в исследования чрескожных нефролитотрипсий, 98операции (44.54%) были выполнены при помощи мини-эндоскопическогоинструментария, а122операции(55.45%)выполненыстандартнымнефроскопом (диаметр нефростомического хода 30 СН).Дляинтраоперационнойирригациивнашемисследованиииспользовался изотонический раствор (натрия хлорид 0,9%).В независимости от диаметра, используемого нефроскопа, послеустановки Амплац кожуха, по последнему в просвет ЧЛС заводитсянефроскоп и осуществляется нефроскопия.
Проводится первичный осмотрчашечки, ее шейки, затем нефроскоп заводится в просвет лоханки, проводитсяосмотр камня или камней, оценка размеров и формы.При техническойвозможности, обусловленной местонахождения и размером камней, можетбыть осуществлена литоэкстракция по имеющемуся нефростомическомуходу. В случае формирования рабочего канала 30СН, камни размером до 1,0см в поперечнике, возможно удаление целиком, при использовании миничрескожной нефролитотрипсии и формировании рабочего канала 16.5СН,целиком удалить возможно камни или их фрагменты размером менее 5мм. Вобеих случаях для литоэкстракции используются гибкие или жесткие щипцыразличной конструкции.Во всех остальных случаях, для литодеструкции камней на мелкиефрагменты и последующую их экстракцию, камни подвергаются либолазерным, либо ультразвуковым, либо пневматическим воздействием.Для выполнения чрескожной нефролитотрипсии в «Институте урологиии репродуктивного здоровья человека» используются следующие видыконтактных литотриптеров:1.
пневматический литотриптор Swiss Lithoclast2. ультразвуковой литотриптор Swiss Lithoclast Master3. лазерный литотриптор Lumenis PowerSuite 60 W.Выбор литотриптера за частую обусловлен не только размером иплотностью камней, но и диаметром используемого нефроскопа.При51выполнении мини-чрескожной нефролитотрипсии, по причине малогодиаметра рабочего канала, для литотрипсии используется либо лазернаяэнергия, либо пневматическая литотрипсия.Способы удаления конкрементов представлены в таблице №9, при этомспособы удаления камней мочеточников вынесены отдельно.Таблица №9Способы чрескожного удаления конкрементовЛокализация камнейСпособ удаления (кол-воКамни почекКамни мочеточникаопераций)Мини-чрескожная нефролитотрипсияЛазерная литотрипсия8538ЛитоэкстракцияЧрескожная нефролитотрипсия2Ультразвуковая литотрипсия73-Пневматическая литотрипсия27-Лазерная литотрипсия142Литоэкстракция6-Таким образом, наиболее часто при камнях почек и их комбинации скамнями мочеточника, в случае использования стандартного нефроскопа,чащевсеговнашемисследованиииспользоваласьультразвуковаялитодеструкция – 73 (33.18%) пособий, однако в случае использования мининефроскопа нами использовалась лазерная литотрипсия во всех наблюдениях,где осуществлялась литотрипсия, в 85 (38,6%) операциях.
Из 220 пациентов,вошедших в исследование, в 14 (6.3%) случаях, ввиду небольших размеровкамней, выполнена литоэкстракция.52Классическое завершение чрескожной нефролитотрипсии заключаетсяв обязательной установке нефростомического дренажа, в 146 (66.3%)наблюдениях, после удаления камней и их фрагментов, по имеющемусянефростомическомуходу,впросветлоханкибылустановленнефростомический дренаж.
В 86 случаях установлен двух просветныйнефростомический дренаж с фиксирующим устройством в виде баллончика ив 60 наблюдениях установлен одно-просветный нефростомический дренаж сфиксирующим завитком по типу «pigtail». После установки нефростомы, дляоценки состояния мочевых путей и положение нефростомы, по нейвыполняется антеградная пиелография. Обязательным условием грамотнойустановкинефростомыявляетсяформированиелибобаллона,либопроксимального завитка в лоханке – в данном случае правильноустановленный дренаж обеспечивает адекватное дренирование ЧЛС.В 14 наблюдениях по завершению оперативного пособия, ввидуотсутствия выраженного интраоперационного кровотечения, при наличиинефроскопа, подтягивался Амплац кожух и производилось частичноеизвлечение нефроскопа, для визуальной оценки паренхимы почки навозможность наличия кровотечения.
После чего Амплац кожух вместе снефроскопом и гидрофильной струной удалялся, а нефростомический ходушивался. При этом единственным дренажом в верхних мочевых путяхоставался ранее установленный мочеточниковый катетер.В 42 наблюдения после завершения операции, удалялся Амплац кожухвместе с нефроскопом, при этом страховочная струна, установленная черезрабочихходвпросветмочеточника,сохранялась.
Затемудалялсямочеточниковый катетер и по имеющейся гидрофильной струне в просветмочеточника антеградно устанавливался мочеточниковый катетер-стент, сформированием дистального завитка в просвете мочевого пузыря, апроксимального в просвете лоханки, все основные этапы установки катетерастента осуществлялись под рентгеновским контролем. Затем гидрофильнаяструна удалялась, нефростомический свищ ушивался.
В последующем в53послеоперационном периоде катетер-стент удалялся путем выполненияпациентам цистоскопии. Минусом такой методики являлось то, что в случаевозникновения в послеоперационном периоде кровотечения либо атакиострого обструктивного пиелонефрита, приходилось повторно выполнятьцистоскопию с заменой катетера-стента.В 2007 году A. Shpall et al., предложили окончание чрескожнойнефролитолапаксии мочеточниковым катетером-стентом с завитками по типу«pigtail» с лигатурой, зафиксированной к проксимальному завитку ивыведенному экстракорпорально, без использования нефростомическогодренажа.
В наше исследование вошло таких 18 наблюдений. Также, как и впредыдущих наблюдениях пациентам устанавливался катетер-стент, только вданном случае на проксимальном его конце имелась нить, которая черезнефростомический ход выводилась наружу и фиксировалась к коже. Даннаяметодика позволяла в случае необходимости на протяжении первых 12 сутокпри наличии лигатуры на коже, осуществить антеградную замену катетерастента по имеющемуся свищу. А в случае необходимости полного удаления,данная манипуляция осуществилась в условиях перевязочного кабинета, безпредварительнойподготовкипациентаинеобходимостипроведенияцистоскопии.От выбора метода дренирования верхних мочевых путей после ЧНЛТзависело течение послеоперационного периода в различных группах.Оценка выбора метода дренирования ВМП, а также теченияпослеоперационного периода у пациентов с различными вариантамидренирования верхних мочевых путей, осуществлялась по следующимпоказаниям:• Оценка длительности оперативного пособия• Оценка объема интраоперационной кровопотери.• Оценка времени оперативного пособия• Оценка выраженности боли• Оценка длительности пребывания в стационаре54• Оценка сроков удаления дренажейДляизмеренияобъемакровопотерииспользовалиформулу,предложенную в 1976 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
