Диссертация (1139953), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Hartung и соавт., для определения интраоперационнойкровопотери при трансуретральных вмешательствах. С этой целью тщательнособирали и измеряли объем промывной жидкости. После завершенияоперации жидкость тщательно перемешивали и несколько миллилитровзабирали для определения в ней содержания гемоглобина. Расчет величиныкровопотери производили по следующей формуле:Vкр. = Hвж * VжНвкгде Vкр — объем кровопотери (л); Нbж — уровень гемоглобина в промывнойжидкости (г/л); Vж — объем промывной жидкости (л); Нbк — уровеньгемоглобина крови больного перед операцией (г/л).Для оценки выраженности боли после операции использоваливизуальную аналоговую шкалу (VAS).Данная незамысловатая шкала представляет собой цифровую шкалу,разделенную на 10 пунктов, из которых 1 обозначает минимальную боль, а 10максимальную.
Ввиду своей простоты данная шкала позволяет проводитьопрос пациента в раннем послеоперационном периоде, непосредственно черезнесколько часов после операции, а также позволяет оценить динамическоеизменение степени боли по истечению нескольких дней с момента операции.Всех пациентов опрашивали вечером непосредственно в день операции, утром55второго дня, перед тем как снять ограничения в отношении строгогопостельного режима и на 3-и и 5-е сутки после оперативного пособия.Определение показаний и выбора критерий к различным методамдренирования верхних мочевых путей после чрескожной нефролитотрипсии,тем самымвозможного улучшения качества жизни пациента впослеоперационном периоде, послужили проведением настоящей работы.Вседанныепредоперационногорезультатовобследования,лабораторногоособенностииклиническоготеченияоперативногопособия и послеоперационного течения, были подвергнуты ретроспективномуанализу с использованием профессионального компьютера, с пакетомприкладных программ для статистической обработки «IBM SPSS Statistics»версия 2014г, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательнаястатистика».Формирование баз данных осуществлено на основании анализаисторий болезней пациентов с мочекаменной болезнью, наблюдавшихся ипролеченных в «Институте урологии и репродуктивного здоровья человека»ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова. Анализ осуществлён в периодпредоперационногопослеоперационногообследования,стационарногоамбулаторно-поликлиническоголеченияинаблюдения;оценивались результаты диагностических методов (лучевой диагностики:МСКТ, УЗИ, R-графии).Статистическаяобработкаполученныхвходеисследованиярезультатов проводилась с помощью программы «IBM SPSS Statistics» (IBMInc.).
Дана сравнительная оценка эффективности и безопасности различныхвариантов дренирования верхних мочевых путей по завершении ЧНЛТ.56Глава 3. Сравнения особенностей ведения пациентов впослеоперационном периоде после чрескожной нефролитотрипсии сразличными методами дренирования в зависимости от теченияоперативного пособия.В последние годы с появлением новых современных разновидностейдренажей, а также инструментария для выполнения мини-эндоскопическогооперативного пособия, в зарубежной литературе появилось большоеколичество разнообразных исследований, в которых проведен анализособенностейтеченияпослеоперационногопериодапослеЧНЛТсразличными методами дренирования верхних мочевых путей.Дляпоставленнойнамизадачиоценитьразличныеметодыдренирования, все пациенты, вошедшие в наше исследование, а именно 220наблюдений, по методам дренирования верхних мочевых путей былиразделены на следующие группы:• группа №1 (классическое завершение чрескожной нефролитотрипсии сустановкой нефростомического дренажа большого диаметра 20-22СН)• группа №2 (установка нефростомического дренажа малого диаметра 1216СН)• группа №3 (установка мочеточникового катетера с наружнымвыведением)• группа №4 (установка катетера-стента)• группа №5 (установка катетера-стента с лигатурой)Распределение больных по группам, вошедших в нашу работу, представленов таблице №10.57Таблица №10Распределение больных по полу и методу дренирования верхнихмочевых путей в послеоперационном периоде.Вид дренирования ВМПмужчиныЖенщиныВсегоНефростома большого диаметра2660862139606814Катетер-стент (группа №4)182442Катетер-стент с лигатурой на711187814222020-30СН (группа№1)Нефростома диаметром 12-16СН(группа №2)Мочеточниковый катетер снаружным выведением (группа№3)коже (группа №5)ИтогоТакимобразом,нефролитотрипсийподавляющее86(39.1%)операций,большинствовошедшихвчрескожныхисследование,закончились классической установкой нефростомического дренажа большогодиаметра (от 20 до 30СН).
После 60 (27.27%) операций верхние мочевые путибыли дренированы нефростомическим дренажом малого диаметра (12-16СН).В остальных же случаях, в 74 (33.63%) наблюдениях верхние мочевые путибыли дренированы одним из трех разновидностей мочеточникового катетера,либо катетером–стентом, либо мочеточниковым катетером с наружнымвыведением,либокатером-стентомслигатуройнакоже,длятранслюмбального удаления последнего.Обладаябольшимнефролитотрипсий,атакжеопытомширокимввыполненииспектромчрескожныхпредоперационногообследования, в предоперационном периоде необходимость установкинефростомического дренажа предполагалась в следующих случаях:58• большие размеры и относительно высокая плотность конкремента, дляудаления которого могло потребоваться большое количество времени(100 или более минут);• длительностьоперативногопособия,обусловленнаятрудностьюлитотрипсии, сопряженная с высоким риском интраоперационныхосложнений и кровотечения• для полного удаления конкремента планировалось более одного доступак ЧЛС;• выраженные ретенционные изменения ЧЛС;• хроническая пиурия и положительный результат бактериологическогопосева мочи;• атаки острого пиелонефрита в анамнезе.Вовсехостальныхслучаяхподаннымпредоперационногообследования можно было предположить установку одного из трех видоввнутреннего дренажа.Однако в большинстве случаев, помимо данных предоперационногообследования и предпочтения хирурга в выборе метода дренирования верхнихмочевых путей, все же определяющим фактором выбора того или иногодренажа служило непосредственное течение оперативного пособия, а именно:• наличие или отсутствие интраоперационного кровотечения(кровотечение, возникшее непосредственно во время пункции, вовремя оперативного пособия и кровотечение, возникшее послеудаления инструмента из нефростомического свища)• Размеры, расположение и количество камней, количествонеобходимых для их удаления доступов.• Состояние слизистой ЧЛС, наличие изменений в зоне стояниякамня или камней, слизистой ЧЛС и лоханочно-мочеточниковогосегмента• Наличие двух и более доступов к чашечно-лоханочной системе.59• Наличие резидуальных камней.• Длительность оперативного пособияОценка и особенности течении послеоперационного период упациентов с различными разновидностями дренажей, послужило одним изосновных вопросов нашей работы.3.1.
Интраоперационное кровотечение.Как и при любом оперативном пособии, одной из основных причин,которое может усугубить дальнейшее течение оперативного пособия и всегопослеоперационныйпериод,служитинтенсивноеинтраоперационноекровотечение.Основными причинами, приведшими к возникновению интенсивногоинтраоперационногокровотеченияизначительнойкровопотери,привыполнении чрескожной нефролитотрипсии:• сквозное повреждение чашечки - у 2 (0,9%) больных;• неправильно осуществленный доступ в межчашечковой зоне - у 3 (1,3%)больных;• повреждение внутрипочечных структур (сосудов, питающих паренхимупочки) - у 3 (1,3%) больных;И того из 220 включенных наблюдений, только у 7 (3.18%) пациентовв ходе оперативного пособия возникло интенсивное интраоперационноекровотечение.Чаще всего, в случае возникновения интраоперационного кровотечения,дляегоостановкидостаточнымявляетсятампонированиетранспаренхиматозного канала и паренхимы почки, путем установки нефростомы сбаллономбольшогодиаметра,сопоставимогосдиаметромнефростомического хода и проведение гемостатической терапии.
В 4 случаяхдренированиедлительноевремяосуществлялосьнефростомическимдренажом большого диаметра (24-30СН) и мочеточниковым катетером. В двухслучаях, помимо установки нефростомы большого диаметра, для остановки60кровотечения, осуществлялось пережатие нефростомического дренажа, на 510 минут.В то время пока нефростома была пережатой, происходилатампонада ЧЛС сгустками крови, что чаще всего приводит остановкедальнейшего кровотечения. Однако, в одном случае для остановкикровотеченияпотребоваласьсуперселективнаяартериография,споследующей эмболизацией сегментарной артерии, послужившей источникоммассивного кровотечения.Во всех 7 наблюдениях верхние мочевые пути были дренированынефростомическим дренажем большого диаметра и все они вошли в группу№1.Но для объективной оценки взаимосвязи между выбором методадренирования верхних мочевых путей и интенсивностью интраоперационнойкровопотери, данные 7 наблюдений по объему кровопотери не учитывались всравнении с другими группами.В остальных же 213 клиническихнаблюдениях пациентам проводилась оценка неконтролируемого умеренногокровотечения.
Чаще всего такое кровотечение возникает, когда во времяоперации из нефростомического свища отмечается умеренная геморрагия,которая позволяет произвести нефроскопию, с дальнейшей дезинтеграциейкамня и удаления фрагментов.Проведеноисследованиепоопределениювеличиныинтраоперационной кровопотери у 213 больных. В результате общая величинакровопотери находилась в пределах от 58 мл до 904 мл, в среднем 236,9±129,2мл.Данные объема кровопотери в зависимости от метода литотрипсии,диаметраиспользуемогоинструментаиразличиявыбораметодадренирования верхних мочевых путей от интенсивности интраоперационногокровотечения представлены в таблицах №11, №12.61Таблица №11Объем кровопотери в зависимости от диаметра нефростомического хода.ОбъемЧНЛТМини-ЧНЛТОбщеекровопотеринефроскопомнефросокопомколичество26СН12СНОперативныхпособий0-100 мл21618101-200 мл153752201-300 мл61420301-400 мл281139401-500 мл46854Более 500 мл181230Всего11598213Таблица №12Объем кровопотери в зависимости от выбора дренирования ВМП.Величина кровопотери в млГруппа №1296.7± 112,4Группа №2143.5± 93.2Группа №384.3± 33.4Группа №4279.8± 108,6Группа №5290.1± 109,3Р0,003Анализируя данные интраоперационной кровопотери, выявлено, что из 98мини-перкутанных оперативных пособий (диаметр кожуха 16СН), в 12(12.24%) наблюдениях средний объем кровопотери составил 543.5±42,4 мл, вбольшинстве 53(54%) наблюдений объем кровопотери составил около118,7±47.3 мл.62Тем пациента, кому чрескожная нефролитотрипсия была выполнена сиспользованием классического нефроскопа диаметром 26СН, средняявеличина кровопотери в 115 наблюдениях составила 486,7±64,2 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
