Диссертация (1139953), страница 6
Текст из файла (страница 6)
(2004) утверждали, что никакой корреляции между доступом в почечнуючашку и кровотечением нет.Хирургический опыт. По данным ретроспективного анализа, выявлено,что от хирургического опыта есть прямая зависимость риска возникновенияинтраоперационного кровотечения при ЧНЛТ [El-Nahas A.R. et al., 2007]. Впротивоположность предыдущим исследованиям, выполненным различнымихирургами, результаты операций, проведенные одним и тем же хирургом, неподтвердили никакой зависимости между опытом хирурга и общей потерейкрови, требующей трансфузии.
На основании собственного анализа, в 2005году D.Allen, опубликовал, что для освоения методики чрескожной хирургии,хирургу необходимо осуществить минимум 60 оперативных пособий и вслучае выполнения 150 и более чрескожных нефролитотрипсий, хирург можетсчитаться высококвалифицированным специалистом. Причем для освоенияметодики ЧНЛТ, необходимо начинать с простых камней, локализация иразмеры которых позволяют осуществить их удаление с использованием29одного доступа в ЧЛС.
В дальнейшем опытный хирург создает более точныедоступы к камню, что облегчает выполнение ЧНЛТ, и он сможет оперироватьбольшее количество пациентов с коралловидными и сложными камнями.Кроме того, потребуется меньше времени на операцию, чем в случаенеопытного хирурга.Как видно из литературных источников, такие факторы как: камнибольшого размера, отсутствие опыта у хирурга, сложные камни имногочисленные доступы требуют больших затрат времени на проведениеоперации, что приводит к появлению осложнений, например кровотечения.Конечный срок продолжительности операции, когда требовалось переливаниекрови, равен 58 минутам.
Свыше этого - необходимость трансфузииувеличивалась в 2,82 (1,64-4,86) раза [Алексеев М.Ю., 2012].Е.Gremmo et al. (1999) изучали геморрагические осложнения после ЧНЛТ,анализировали тактику при подобных осложнениях и пытались такжеустановить прогностические факторы. У 18 (2,3%) из 772 оперированных имибольных наблюдались выраженные геморрагические осложнения. В 3 случаяхбыла выполнена нефрэктомия. Почечнаяартериографияпроизведенаостальным 15 больным: у 3 выявлены артериовенозные фистулы, у 8 -ложныеаневризмы и у 2 – артериальные повреждения. Все эти сосудистые аномалиибыли ликвидированы путем суперселективной эмболизации.
Сравнивая двегруппы после ЧНЛТ с и без геморрагических осложнений, авторы неустановили никаких факторов риска. Они сделали вывод о том, чтовыраженное кровотечение после ЧНЛТ является редким осложнением, нопредсказать его практически невозможно. По их мнению, селективнаяэмболизация позволяет ликвидировать кровотечение и в настоящее времяявляется методом выбора у больных с консервативно не корригируемымкровотечением. С.Looser et al. (1992) выполнили ангиографию 6 пациентам скровотечением после ЧНЛТ.
У 3 из них было выявлено повреждение сосуда сподтеканием контрастного вещества в нефростомический канал или вполостную систему почки. У остальных выявлена одна или несколько30псевдоаневризм с или без артериовенозной фистулы. Всем больным былауспешно выполнена суперселективная эмболизация периферических сосудов.В настоящее время данное вмешательство является методом выбора принеэффективности консервативной терапии [Аляев Ю.Г.
и соавт., 2010;Луцевич О.Э. и соавт., 2012; Gremmo E. et al., 1999; Konishi Т. et al., 1991;Srivastava A. et al., 2006].1.5.Безнефростомная чрескожная нефролитотрипсияТрадиционно, по завершении ЧНЛТ, верхние мочевые пути дренируютсянефростомическим дренажом. Как принято считать, нефростома позволяетадекватно осуществлять отток мочи из прооперированной почки, в случаевозникновения кровотечения, осуществлять гемостаз. При этом в мировойлитературесуществуетбольшоеколичестворазличныхпосвященных безнефростомной технике ЧНЛТ.публикаций,В настоящее времяроссийской литературе, работ посвященных выбору дренирования верхнихмочевых путей после ЧНДТ нет [Аляев Ю.Г. и соавт., 2012].J.
Wickham, в далеком 1984 году, продемонстрировал результаты 100операция, в которых по завершении оперативного пособия верхние мочевыепути не дренировались ни одним из доступных видов дренажей. В данныхнаблюденияхиспользоваласьполностьюбездренажнаятехника,заключающаяся в отсутствии дренажей после оперативного вмешательства. Ксожалению, в ближайшее время после этой публикации Н. Winfield et al.,(1986) доложили о двух пациентах с осложнениями раннего удалениянефростомы после ЧНЛТ.
По мнению авторов, это явилось причинойзначительногокровотечения,потребоваловнутреннегодренированияоперированной почки и длительной госпитализации. Авторы рекомендовалидренированиечашечно-лоханочнойсистемыпослеэтихоперацийнефростомой в течение минимум 24—48 часов. Именно такая методикадренирования верхних мочевых путей нефростомическим дренажом и понастоящее время служит «золотым стандартов» в завершении ЧНЛТ. Однако,31в 1997 году G. Bellman et al. выполнили и опубликовали результаты 50безнефростомных хирургических вмешательств. Основным отличием отбездренажных вмешательств являлось то, что отведение мочи из ЧЛСоперированнойпочкиосуществлялосьприпомощивнутреннегомочеточникового катетера.
При сравнении результатов данных пособий сгруппойпациентов,перенесшихклассическуючрескожнуюнефролитолапаксию (n=50) выяснилось, что выявляемость различного родаосложнений была относительно сравнима в обеих группах, однако, времягоспитализации и необходимость использование анальгетиков в основнойЗатем,напротяжениидесятилетияосуществленомножестворандомизированных и проспективных исследований.
Целью и задачей этихработ, послужило доказать эффективность и безопасность безнефростомнойЧНЛТ при соблюдении грамотного отбора пациентов. Для безнефростомногоЧНЛТ были отобраны пациенты, которым: 1) вмешательство должноосуществлятьсяизодногодоступа,2)отсутствиезначимойинтраоперационной геморрагии, 3) временные хирургические затраты недолжны превышать 100 минут, 4) отсутствие резидуальных конкрементов[Agrawal MS, Agrawal M, Gupta A et al. 2008; Shah HN, Sodha HS, KhandkarAA et al. 2008; Borges CF, Fregonesi A, Silva DC, Sasse AD. J Endourol.
2010].Такимобразом,существуетвариантполностьюбездренажнойнефролитотрипсии (totally tubeless или tubeless-stentless), а также вариантбезнефростомной операции, при котором не устанавливается нефростома, новерхние мочевыводящие пути дренируются мочеточниковым катетером снаружнымвыведениемиливнутреннимстентом.Сравнительныеисследования этих методов дренирования при ЧНЛТ показали их одинаковуюэффективность [Gonen M. et al., 2009; Mouracade P.
et al., 2008], но мненияотносительно выбора каждого из них разделились. С одной стороны, катетерс наружным выведением ограничивает свободу движения пациента, но можетбыть легко удален и имеет невысокую стоимость. С другой стороны, стент неограничивает подвижность больного, позволяет дренировать мочевыводящие32пути длительно, но может вызывать дизурию и удаление его являетсяинвазивной процедурой.В 2007 году A.
Shpall et al., предложили окончание чрескожнойнефролитолапаксиизафиксированноймочеточниковымкпроксимальномусJJ-стентомзавиткуилигатурой,выведенномуэкстракорпорально, без использования нефростомического дренажа. Даннаяманипуляция выполнялась антеградно по нефростомическому ходу, послеформирования проксимального завитка в ЧЛС и удаления амплац-трубкилигатура оставалась в нефростомическом ходе и фиксировалась к коже припомощи лейкопластыря.
Сроки дренирования ВМП у данной категориипациентов варьировали от 3 до 12 суток, после чего мочеточниковый стентизвлекался трансдермально.По мере накопления опыта некоторые исследователи отмечают, чтопоказания к бездренажной нефролитотрипсии могут быть расширены. Естьсообщения об успешном применении этой техники при коралловидныхкамнях и множественных доступах в чашечно-лоханочную систему, приединственной почке, для пациентов с почечной недостаточностью, аномалияхразвития почек и мочевыводящих путей, при одновременных двустороннихнефролитотрипсиях [Shah H.N. et al., 2005; Sofer M.
et al., 2007]. Необходимоотметить, что большинство энтузиастов бездренажной нефролитотрипсииявляются сторонниками безнефростомного ее варианта, но с катетером илистентом. Полностью бездренажные операции чаще осложняются обструкциейверхних мочевыводящих путей сгустками крови и развитием острогопиелонефрита.В нашей стране таких исследований выполнено немного, так Ю.Г. Аляеви соавт., (2012) описывает 24 безнефростомных ЧНЛТ, при этом в 2наблюдениях дренирование осуществлялось мочеточниковым катетером снаружным выведением, в 4 - обычным стентом, в 18 наблюденияхиспользовали стент с лигатурой, который удалялся транслюмбально.Полностью бездренажных операций не выполняли.33Из 18 пациентов, к которым применили методику транслюмбальногоудаления стента, у 16 он был установлен до момента удаления амплац-трубки.Во всех наблюдениях стенты были удалены в сроки от 3 до 6 дней послеоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
