Диссертация (1139953), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Золотым стандартом завершения чрескожной нефролитотрипсии внезависимости от особенности течения оперативного пособия являетсяустановка нефростомического дренажа. Однако, в случае отсутствия9выраженного интраоперационного кровотечения, длительности оперативногопособияменее100минутиотсутствиерезидуальныхфрагментовконкремента, позволяют установить внутренний дренаж.4. Развитие послеоперационных осложнений, таких как кровотечение,атаки острого пиелонефрита по причине неадекватной работы дренажей, а также подтекание мочи из свища, после удаления дренажей, в нашемисследовании не превысило 24%, при чем наибольшее количество осложненийбыло в группе где был установлен нефростомический дренаж крупногоразмера и эти осложнения в основном являлись подтеканием мочи изнефростомическогосвища.Тогдакакнаименьшееколичествопослеоперационных осложнений было в группе, где верхние мочевые путибыли дренированы мочеточниковым катетером с наружным выведением.5.
Методика установки катетера-стента и катетера-стента с лигатурой позавершению оперативного пособия идентичны. Анализ послеоперационныхпериодов в обеих группах показал сопоставимые значения в выраженностипослеоперационной боли, необходимости дополнительного использованияанальгетиков,сроковпребываниявстационареиколичествопослеоперационных осложнений. Но если для удаления катетера-стентанеобходимоиспользованиеэндоскопическогооборудования,цистоскопического кабинета, привлечение дополнительного медицинскогоперсонала, что в свою очередь экономически затратно, то для удалениякатетера-стента с лигатурой, всего вышеперечисленного не нужно, удаляетсядренаж в перевязочной, при помощи лигатуры, транслюмбально черезимеющейся нефростомический свищ.Внедрение в практикуРезультаты проведенного исследования используются в практическойработе при лечении больных с единичными и множественными камнямипочек, а также у пациентов с коралловидным нефролитиазом в «ИнститутеУрологии и репродуктивного здоровья человека» (119991, г.
Москва, ул.10Большая Пироговская дом 2 строение 1), Федерального государственногоавтономного образовательного учреждения высшего образования ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.СеченоваМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации(Сеченовский Университет).ПубликацииПо теме научной работы в изданиях, входящих в перечень ВАК РФ,опубликованы 3 научных статьи, 1 из статей опубликована в журнале,включенном в международную реферативную базу данных Скопус (Scopus)Объем и структура работы.Диссертация изложена на 144 странице машинописного текста и состоитиз введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендацийи литературного указателя.
Содержит 37 иллюстраций и 27 таблиц.Список литературы содержит 171 источников, из них отечественных –36, зарубежных – 135.11ГЛАВА IОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫНесмотря на усовершенствования в сфере диагностики и лечения,мочекаменная болезнь (МКБ) сохраняет лидирующие позиции среди всехурологических заболеваний, уступая первенство только неспецифическимвоспалительным заболеваниям почек и мочевых путей [Глыбочко П.В. исоавт., 2010; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Hesse A.I. et al., 2009; Tiselius H.G.et al., 2008].
В США каждый человек из десяти страдает МКБ [Tailly G.G.,2007]. В Европейских странах распространенность МКБ варьирует от 5 до 9%,в азиатских – от 1 до 5% [Karlsen S.J. et al., 2007; Kashefi C. et al., 2008;Papadopoulos D. et al., 2007]. Заболеваемость МКБ в России в 2002 г. составила535,8 на 100 000 населения [Лопаткин Н.А. и соавт., 2003].1.1.Инвазивное лечение мочекаменной болезниСреди всех пациентов урологического стационара, на долю людей,страдающих мочекаменной болезнью, приходится 30-40% [Аляев Ю.Г., 2010;Тиктинский О. Л. И соавт., 2007]. Интерес к проблеме мочекаменной болезникрайне высок, о чем свидетельствует большое количество публикаций наданную тематику.
Большое внимание уделяется не только вопросуоперативного удаления камней, но и возможным рецидивам, осложнениямхирургических пособий, а также причине возникновения мочекаменнойболезни и росту заболеваемости [Аляев Ю.Г. и соавт., 2010; Глыбочко П.В. исоавт., 2010; Дзеранов Н.К., 2007; Тиктинский O.A. и соавт., 2007].В отношении камней верхних мочевых путей вопрос о способе ихлитоэкстракции в настоящее время остается крайне дискутабельным. Вотношении к каждой из ныне существующих методик литоэкстрации, будь тодистанционная нефролитотрипсия или открытая пиелолитоэкстракция,существуют как и свои плюсы, так и определенные минусы, а задачаоперирующего хирурга заключается в выборе наиболее подходящего метода12для конкретного пациента, в отношении избрания методики хирургическогоудаления камней [Дутов В.В., 2000; Камынина С.А., 2004; Комяков Б.К.
исоавт., 2003; Макурин В.В., 2005; Нусратуллоев И.Н. и соавт., 2007; ОлефирЮ.В., 2008; Руденко В.И., 2004; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2003; ЦинаевМ.А., 2009; Argyropoulos A.N. et al., 2007; Assimos D.G., 2001; Claassen J.R.,2005; Dore B. Et al., 2004].Вбольшинствехирургическихдисциплин,помимоурологии,прослеживаются тенденции к снижению травматичности доступа, появлениюмалоинвазивных технологий, которые не уступают по своей эффективностиклассическимоткрытыммалоинвазивностиимеютоперативнымрядпособиямпреимуществ,вноблагодаряотношениисроковреабилитации [Попов С.В.
и соавт., 2012].Дистанционнаялитотрипсия,служитобщепринятымстандартоматравматичного лечения МКБ [Miller N. L. Et al., 2007; Preminger G. М. et al.,2007]. Благодаря своей неинвазивности, а также высокой эффективности,дистанционная литотрипсия занимает ведущую роль в лечении камнейверхних мочевых путей [Назаров Т.Н., 2007].
Эффективность дистанционнойлитотрипсии зависит от размера, плотности и локализации камней. В случаяхединичных камней, размером не превышающим 20 мм, эффективностьуспешной фрагментации и отхождении фрагментов конкремента, составляетдо 90%. А в случаях множественного нефролитиаза, или единичных камней,размером свыше 20 мм, эффективность дистанционной литотрипсииснижается до 50%. [Попов С.В. и соавт., 2012].Благодаря I.
Fernstrom освоившему в 1976 году чрескожное удалениекамней почек, ЧНЛТ и по настоящее время остается основным методомлечения крупных, а также множественных камней почек и коралловидныхкамней. В зависимости от количества камней, их локализации в чашечнолоханочной системы, эффективность данной методики составляет в разныхслучаях от 71% до 96 [Олефир Ю.В., 2008; Galvin D.J.
et al., 2006; Miller N.L.et al., 2007; Preminger G.М. et al., 2007].13Благодаря усовершенствованию имеющихсяполуригидных и гибкихэндоскопов, для трансуретральных оперативных пособий на верхних мочевыхпутях, в последнее десятилетие в качестве альтернативе чрескожнойнефролитотрипсии возникло направление, называемое – ретрограднаяинтраренальная хирургия (РИРХ) [Мартов А.Г. и соавт., 2008; Galvin D.J. etal., 2006; Breda A. Et al., 2008; Mariani A.J., 2007; Wen С.С. et al., 2007].
Даннаяметодика заключатся в ретроградном удалении камней почек, в независимостиот их размера, количества и локализации в ЧЛС. Благодаря ретроградномудоступукЧЛСпочки,исключаетсянеобходимостьформированиячрескожного нефростомического хода, что в свою очередь снижает рискинтрапаренхиматозного кровотечения [Олефир Ю. В., 2008; Breda A. Et al.,2008; Mariani A.J., 2007; Wen С.С. et al., 2007]. Учитывая новизну РИРХ,способы литодеструкции камней почки интенсивно обсуждаются: в работеЮ.В.Олефир (2008 год) представлены результаты РИРХ с использованиемполуригидного уретероскопа и пневматической литотрипсии, а A.Breda et al.в2008 году представили свой результат использования гибкогоуретеропиелоскопаилазерноголитотриптера.Но,какиувышеперечисленных методик, данный метод тоже имеет ряд ограничений ивозможных интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Поэтомупо причине малого опыта до сих пор нет четких показания и противопоказанийк использованию РИРХ. По мнению многих авторов, к основным показаниямк РИРХ можно отнести, анатомически узкие и длинные шейки чашечек,скелетно-мышечнаядеформация,ожирение,неудачныесеансыдистанционной уретеролитотрипсии, а так же размеры камней (более 20 мм) игеморрагический диатез [Мартов А.Г. и соавт., 2008; Akman T. et al., 2012;Bryniarski P. et al., 2012].
В клинических рекомендациях Европейских иАмериканских урологических ассоциаций, а также в отечественнойлитературе, нет однозначных рекомендаций в отношении выбора РИРХ илиЧНЛТ в случаях лечения крупных или множественных камней почек икоралловидном нефролитиазе [Попов С.В. и соавт., 2012].14Присравненииэффективностьиспользованиядистанционнойлитотрипсии (52 пациента) составила 86%, трансуретральной литотрипсии (47пациента) – 91,4% и чрескожной нефролитотрипсии (50 пациентов) – 98%.Осложнения были оценены системой оценки Clavien. Показатели осложнениясоставляли для ДЛТ - 7.6 % (4/52), ТУНЛ - 6.3 % (3/47) и ЧНЛТ - 12 % (6/50).Хотя ЧНЛТ была самой успешной методикой по сравнению с другими,осложнения были также выше в этой группе.
Даже при том, что ЧНЛТявляется самым успешным методом, он должен быть выполнен дляспециально отобранных групп, и показания должны быть тщательно оценены[Bas O. et al., 2013].1.2.Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)В 50-х годах двадцатого века, W. Goodwin впервые в практику внедрилпункционную нефростомию, при гидронефрозе. Данная манипуляцияпослужиланачалучрескожнойхирургиипочек,анепосредственночрескожный пункционный доступ к ЧЛС и последующее удаление камнячерез имеющийся доступ в 1976 г. осуществил I.Fernstrom.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
