Диссертация (1139953), страница 3
Текст из файла (страница 3)
С тех времен и понастоящее время чрескожная нефролитотрипсия служит золотым стандартомв лечении крупных и множественных камней почек. Техника осуществлениячрескожной нефролитотрипсии, а также само оборудование, за прошедшиегоды значительно усовершенствовались, появились нефроскопы малыхдиаметров, для осуществления мини-чрескожных нефролитотрипсий.
Все этопривело к увеличению безопасности оперативных пособий, снижению интраи послеоперационных осложнений, а также улучили эффективность ЧНЛТ.Показания и противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии, как и клюбой другой хирургической операции, с течением времени не являютсяпостоянными. Данное заключение обусловлено появлением дистанционнойлитотрипсией, а также активно набирающей в последнее десятилетиеретроградной интраренальной хирургии (РИРХ). Увеличение объема РИРХ,накопление опыта в отношении ретроградной интраренальной хирургии,15технологический прогресс, привели к изменениям показаний к чрескожномулечению камней почек [Алексеев М.Ю., 2012].Одним из наиболее важных клинических факторов, влияющих на выборметода оперативного лечения, является размеры, локализация и плотностьконкремента [Мартов А.Г.
и соавт., 2008; Al-Kohlany K.M. et al., 2005; AndreoniC. et al., 2001; Duvdevani M. et al., 2008; Keeley F.X. et al., 2009; Tiselius H.G. etal., 2008]. По данным Европейской и Американских ассоциаций урологов,показанием к ЧНЛТ можно считать камни, размером от 20 мм и более [TiseliusH.G.etal.,2008].ДаннымипоказаниямикприменениюЧНЛТруководствуются и отечественные издания.
Благодаря появлению РИРХ, вслучаях одиночных камней лоханки 1.5-2.5 см, большинство хирурговпредпочитают прибегнуть к тактике ретроградной интраренальной хирургии,нежели к ЧНЛТ, однако рандомизированные исследования в этомнаправлении еще не проводились [Алексеев М.Ю., 2012].Поповодулечениякоралловидногонефролитиазаситуациянеоднозначная, Американской ассоциацией урологов были опубликованырекомендации в отношении лечения коралловидных камней [Preminger G.M.et al., 2005]. Согласно данным Американской ассоциацией урологов,эффективность ЧНЛТ в сравнении с открытой хирургией составила 78%против 71%, однако, эффективность ЧНЛТ вместе с сеансом дистанционнойлитотрипсией ниже и составила 66%. В тех наблюдениях, где в качествеосновного метода хирургического лечения по поводу коралловидных камнейиспользовалась ДЛТ, ее эффективность не превысила 54%.
При этом впроцентном сравнении полного удаления камней, в случае открытойоперации, данная величина составила 82%, а при ЧНЛТ в 74% конкременты иих фрагменты были полностью удалены [К.М.Al-Kohlany et al., 2005]. Но вслучаях открытой пиелолитоэкстрации, по сравнении с ЧНЛТ, величинаосложнений была значительно выше и составила 37%, против 16%. Меньшийпроцент полного удаления всех частей коралловидных камней при ЧНЛТ всравнении с открытой операцией, был обусловлено локализацией некоторых16отрогов коралловидных камней и невозможность их удаления используяригидный инструмент. В случае использования гибкого нефроскопа, данныйпроцент мог быть увеличен до 95 % [С.Wong et al., 2002]. При сравненииЧНЛТ и РИРХ (сопоставимая средняя величина интраоперационнойкровопотери и длительность оперативного пособия) в случае литотрипсиикамней более 10 мм верхней трети мочеточника, полное удаление камня и егофрагментов при ЧНЛТ – 87 %, а при РИРХ – 67% [Нечаев И., 2007; Chung B.I.et al., 2008].
Однако, количество послеоперационных осложнений и срокипребывания в стационаре при ЧНЛТ в сравнении с РИРХ было выше.Величина послеоперационных осложнения была выше по причине подтеканиямочи из свища в некоторых наблюдениях, после удаления нефромы. Срокипребывания варьировались от сроков закрытия нефростомического хода.Наиболее важным аспектом в успешности лечения больных смочекаменной болезнью – является локализация камня [Albala D.M.
et al.,2001; Carr L.K. et al., 1994; Chen R.N. et al., 1996; Lingeman J.E., et al., 1994]. Вслучае локализации камня в нижней чашечке, в не зависимости от его размераи плотности, выбрав в качестве оперативного пособия сеанс дистанционнойлитотрипсии, вероятность его эффективности составит 50-56%, по сравнениис чрескожной нефролитотрипсией - 85-90% [Albala D.M. et al., 2001; Chen R.N.et al., 1996; Lingeman J.E., 1994], а по даннымD.M.Albala et al. (2001)эффективность ДЛТ в похожей ситуации в сравнении с ЧНЛТ составляет 37%и 95%.
Во всех наблюдениях достоверной разницы в количествепослеоперационных осложнений авторами не зарегистрировано. Согласноисследованиям L.K.Carr et al. (1994), у пациентов с камнями нижней чашки,которым выполняли ДЛТ, наблюдалась высокая частота рецидивов (до 22%)по сравнению с ЧНЛТ (4%) в течение 1 года после операции. По мнениюавторов, наличие фрагментов камня размерами менее 4 мм после ДЛТудваиваютшансырецидивовМКБ,илинеобходимостьповторноговмешательства в течение первых двух лет.
Выполнение ЧНЛТ при камняхнижней чашечки размерами менее 1,0 см, несмотря на ее эффективность до1791% - 100%, является спорным. Это объясняется высокой степеньюинвазивности ЧНЛТ в этих случаях и увеличением продолжительностигоспитализации, а также активным внедрением трансуретральной контактнойлазерной литотрипсии [Preminger G.M., 2006].При крупных конкрементах верхней трети мочеточника ЧНЛТ являетсяальтернативой ретроградной интраренальной хирургии и дистанционнойлитотрипсии [Нечаев И., 2007; Juan Y.S.
et al., 2006; Kane J. et al., 2006; KaramiH. et al., 2006; Maheshwari P.N. et al., 1999]. Эффективность полного удалениякамнейверхнейтретимочеточника,подвергнувшиесячрескожнойнефролитотрипсии, колеблется от 80-100% [Y.S.Juan et al., 2006], а в сравнениис РИРХ с ЧНЛТ цифры составили 95% и 58% соответственно.Состав камней, определяющий их плотность, имеет прямое влияние наэффективность ДЛТ. Некоторые камни являются устойчивыми к ДЛТ из-завысокой плотности.
Для уточнения тактики оперативного лечения больных сМКБ с помощью МСКТ определяется плотность камня, выражаемая вединицах Hounsfleld. А.Е.Perks et al., (2008) продемонстрировали, чтоэффективность ДЛТ при камнях плотностью менее 900 HU составляет 85%.Наиболее твердыми по составу являются камни из цистина, брушита икальциевого моногидрата. Однако слишком мягкие камни также создаютпроблемы для ДЛТ. Во-первых, они могут быть рентгенонегативными,затрудняя тем самым рентгеноскопическое наведение. Наилучшим примеромявляются камни, состоящие из мочевой кислоты.
Во-вторых, несмотря насравнительноредковстречающиесяматричныекамни,всилуихжелатинового состава и кристаллической структуры, они сравнительноустойчивы к ДЛТ. Наряду со струвитными камнями, в мочевыводящих путяхобычноприсутствуютмикроорганизмы,расщепляющиемочевину,приводящие к стазу мочи. Единственным способом искоренения бактерий,предотвращения роста камней и частых рецидивов инфекции ВМП являетсяполное удаление всех камней [Dretler S.P. et al., 2005; Perks A.E. et al., 2008].18ЧНЛТ идеально подходит для решения данной задачи, и поэтомурассматривается первоочередным методом их оперативного лечения.Аномалии мочевыводящих путей могут привести к нарушениюуродинамики ВМП и образованию камней [Аляев Ю.Г., 2010; ТиктинскийО.Л.
и соавт., 2007; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2009; Al-Otaibi K. et al., 1999;Clayman R.V., 1998; Сое F.L. et al., 2005; Raj G.V. et al., 2003]. Среди нихнаиболее часто встречаемой является подковообразная почка [ДжафарзадеМ.Ф. и соавт., 2011; Трапезникова М.Ф.
и соавт., 2009; Clayman R.V., 1998;Kirkali Z. et al., 1996; Lampel A. et al., 1996]. G.V.Raj et al. (2003) сообщали освоем опыте перкутанного удаления камней подковообразной почки. Средняяплощадь их поверхности составила 448 mm2, процент полного удаления 87,5%, а риск развития серьезных осложнений - 12,5%, поэтому из-заувеличения длины пункционного канала при ЧНЛТ камня подковообразнойпочки использование жесткого нефроскопа не всегда достаточно для полногоудаления камней.
В связи с этим возникает необходимость в применениигибких инструментов и интракорпоральных литотриптеров с гибкими зондами(лазерные или электрогидравлические).Выполнение ЧНЛТ при камнях тазово-дистопированной почки возможнолибосиспользованиемстандартнойметодикиилиспомощьютрансабдоминальной пункции ЧЛС под контролем лапароскопа [Aquil S. et al.,2006; Goel R. et al., 2006; Matlaga B.R. et al., 2006; Mousavi-Bahar S.H. et al.,2007; Srivastava A. et al., 2010]. B.R.Matlaga et al. (2006) сообщали орезультатахЧНЛТувосьмипациентовсэффективностью100%.Послеоперационных осложнений авторы не наблюдали.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
