Диссертация (1139953), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Никаких осложнений, связанных с безнефростомным завершениемоперации и такой методикой удаления стента, не было отмечено. Сам процессудаления стента практически безболезненный, занимал несколько секунд, нетребует специального помещения и расходов, в отличие от традиционнойметодики удаления стента из мочевого пузыря. Кроме того, и это очень важно,при транслюмбальной методике удаления стента нет угрозы инфицированиямочевыводящих путей.Главное в успешном применении безнефростомной ЧНЛТ - этоправильный и осознанный отбор пациентов.
Нельзя не отметить, чтопрактиковать безнефростомную ЧНЛТ может только опытный эндоуролог. Висследованиях [Allen D. et al., 2005; Tanriverdi O. et al., 2007] было показано,что для освоения ЧНЛТ необходимо выполнить не менее 60 операций, а оченьхорошие навыки приобретаются после выполнения не менее 115 операций.Только такой опыт позволяет правильно оценивать клиническую иинтраоперационную ситуацию, что необходимо при выборе наиболеебезопасного и наименее дискомфортного для больного метода дренированияверхних мочевыводящих путей после ЧНЛТ.1.6. РезюмеЧНЛТ остается основным способом оперативного лечения больных скрупными и коралловидным камнями почек, даже несмотря на модернизациюдистанционных литотриптеров, разработку полифункциональных гибкихуретеронефроскопов и лазерных технологий Методика выполнения даннойоперации хорошо разработана, однако количество послеоперационныхосложнений остается на достаточно высоком уровне, особенно кровотечений.Для современной эндоурологии актуальным является разработка мероприятийпо предупреждению осложнений ЧНЛТ и их лечению.
За последнеедесятилетие исследования в этом направлении проводятся многими авторами.34Стремление некоторых авторов направлено на разработку критериев, которыемогли бы позволить прогнозировать такие осложнения, как почечноекровотечение и высокая лихорадка. Поэтому безнефростомная чрескожнаянефролитотрипсия безусловно заслуживает внимательного к себе отношенияи ее необходимо использовать в ежедневной практике при условии хорошейтехники оперативного вмешательства и грамотном отборе пациентов. Крометого, требуется больший опыт применения этой методики для того, чтобыточнее представлять все ее нюансы, определить грамотное ведениепослеоперационного лечения и необходимые для каждого пациента срокиудаления стента.35Глава 2.
Характеристика клинических наблюдений и методовобследования2.1 Общая характеристика больныхОснову для достижения намеченных в работе целей и решенияпоставленныхзадачсоставилирезультатылабораторногоиинструментального обследования 220 пациентов, которым по поводумочекаменной болезни была выполнена чрескожная нефролитотрипсия.Данноеисследованиепроведенорепродуктивного здоровья человекавИнститутеУрологиииФедерального государственногоавтономного образовательного учреждения высшего образования ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.СеченоваМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации(Сеченовский Университет) в период с 2009 по 2016гг.Среди пациентов, вошедших в работу 78 (35.45%) человек составилимужчины и 142 (64.54%) женщин, в большинстве эти пациенты былитрудоспособного возраста – 50,7±3,5 лет.Распределение пациентов повозрасту и полу представлено в таблице №1.Таблица №1Распределение больных по полу и возрастуВозрастЧисло больныхВсегоМужчинЖенщин21-304101431-4015183341-5018274551-6024436761-7012364871-805813Итого78 (35.45%)142 (64.54%)220 (100%)36В результате обработки данных возраста пациентов, выявлено, что 145(65%) человек из исследования составили лица трудоспособного возраста, от30 до 60 лет.Проанализированы результаты 220 чрескожных операций.
В ходеисследования проводился анализ только первичных оперативных пособий, безрезидуальных камней, так как ввиду наличия резидуальных камнейпредполагалось повторное оперативное пособие, что в любом случаетребовалодренированияверхнихмочевыхпутейнефростомическимдренажом.Характеристика МКБ и локализация конкрементов представлены втаблице №2.Таблица №2Характеристика МКБ (n=220)ОдиночныечислобольныхМКБМножественныечислобольныхКоралловидныеВсегоК1К2К3К4 всеговсего%всего%8237.277031.812120101021396.862.710.45----73.188407132.27220100КамнипочкиКамнипочки и в/3моч-каВсегоб-х61(27.72%)%Из 220 наблюдений, в 82 (37.27%) случаях камни почек былиединичные, в 70 (31.81%) наблюдениях множественные конкременты и у 61(27.72%) пациента диагностирован коралловидный нефролитиаз.Для систематизации подходов в диагностике и лечении коралловидныхкамней, намииспользовалась классификация, предложеннаяна 4-мВсероссийском съезде урологов, которая позднее была дополнена А.Г.37Мартовым.
Настоящая классификация систематично оценивает размеры,расположение и форму коралловидных камней в ЧЛС:• К1, - конкременты, основная часть которых занимает лоханку иимеются небольшие отроги в чашечки почки• К2 - конкременты, занимающие лоханку или ее часть и 1 чашечкупочки (не более 60% объема ЧЛС)• К3 – конкременты, занимающие лоханку и не менее 2-х чашечекпочки (60-80% объема ЧЛС)• К4 – конкременты, занимающие всю чашечно-лоханочную системупочки или более 80% её объемаИз 61 пациента с коралловидным нефролитиазом, в 41 (67.2%) случаеэто конкременты К1 и К2, в 20 (32.8%) наблюдениях К3 и К4.Для возможности проведения более подробного анализа нашей работывсе конкременты были разделены по локализации, результаты расположенияконкрементов представлены в таблице №3Из таблицы видно, что из всех выполненных нами оперативных пособийпо удалению конкрементов, большее их число пришлось на камни,расположенные в лоханке 48 (21.8%) наблюдений и комбинации камнейлоханки и нижней чашечки 37(16.8%).
В 27 (12.2%) чрескожнаянефролитотрипсия осуществлена по поводу камней нижних чашечек.38Таблица №3Локализация конкрементов у 220 больных, вошедшим в исследование,которым произведена ЧНЛТКамни почекЛокализацияКоличество больныхЛоханка48Лоханочно-мочеточниковыйсегмент (ЛМС)Верхняя чашечка87Средняя чашечка13Нижняя чашечка27Лоханка и верхняя чашечка9Лоханка и средняя чашечка17Лоханка и нижняя чашечка37Лоханка и все чашечки10Лоханка, верхняя и средняя7чашечкиЛоханка, средняя и нижняя12чашечкиВерхняя, средняя и нижняя2чашечкиСредняя и нижняя чашечки9ЛМС и средняя чашечка2ЛМС и нижняя чашечка5Камни почки и мочеточникаЛокализацияКоличество больныхВерхняя треть мочеточника6Верхняя треть мочеточника инижняя чашечкаВСЕГО122039В таблице №4 представлены размеры удаленных при ЧНЛТ камнейпочек и мочеточника.Таблица №4Размеры камней (n=220)В почкахОт 0.5От 1.0до 1.0смдо 1.5см9169От 1.5В мочеточникеОт 2.0СвышеОт 0.5От 1.02.5смдо 1.0смдо 1.5см1442до 2.0см до 2.5 см2317Всего 214Всего 6Размер конкрементов почки и мочеточника варьировались от 0,5 см до4,2 см, при этом в 166 (75.45%) наблюдениях, размеры камней составили от0.5 см до 1.5 см, в 54 (24.54%) наблюдениях камни были свыше 1.5 см.Конкременты верхней трети мочеточника, удаленные чрескожно, имелиразмеры от 0.7 см до 1.4 см.Величина плотности камней осуществлялась на основании данныхмультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Данное исследованиевыполнялось всем пациентам с коралловидным нефролитиазом и крупнымикамнями почек, поэтому из вошедших в исследование пациентов, только в 126(57%) наблюдениях было выполнено МСКТ верхних мочевых путей. Данныеплотности камней представлены в таблице №540Таблица №5Плотность камней на основании МСКТ (n=126)Камни почекКамни в/3мочеточникаОт 100 доОт 500 до500 НU1000 HU16-От 1000 Свышедо 15001500ВсегоHUHU34571712411-2Из данных, отображенных в таблице видно, что у большинства58(46.03%) пациентов, плотность камней почек и мочеточника, по даннымМСКТ составили от 1000 до 1500 HU.2.2 Техническая характеристика оборудования, лабораторных иинструментальных методов исследования на дооперационном этапе.На догоспитальном этапе, в качестве предоперационного обследования,у всех пациентов произведен сбор анамнеза, изучение имеющихся жалоб,физикальный осмотр, взятие клинических анализов мочи и крови иинструментальные методы исследования.
Подробно проводился опроспациентов на предмет ранее выполнения оперативных пособий по поводуМКБ, течения мочекаменной болезни, особенности течения настоящегозаболевания, наличия и длительности почечных колик, наличие в анамнезеатак острого пиелонефрита. Тщательно проводится осмотр наружных половыхорганов, в особенности подробно осуществлялось обследование мужчин, наналичие возможных преград и трудностей для проведенияцистоскопии иустановки мочеточникового катетера в верхние мочевые пути.
Лабораторное41обследование заключалось во взятие общих анализов крови и мочи,биохимический анализ крови, коагулограмма, бактериологический анализмочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности кантибактериальным препаратам.Переченьрезультатовобследований,выполненныхпациентампредставлен в таблице №6.Таблица №6Исследования, выполненные пациентам с мочекаменной болезнью надооперационном этапеНазвание методаКоличество больныхВсегоМЖ7814222082331781421204680126Экскреторная урография326294Обзорная рентгенография78142220194261Лабораторные исследованияДинамическаяНефросцинтиграфияУльтразвуковое исследованиепочекКомпьютерная томография(КТ и МСКТ)Мультипланарное 3DмоделированиеИз таблицы видно, что исследования, входящие в стандарт обследованияв отношении мочекаменной болезни, такие как лабораторные анализы,ультразвуковое исследование почек, обзорная рентгенография – выполнилисьвсем пациентам, вошедшим в исследование.
Остальные методы исследованияразнились ввиду размеров, количества и объема камней почек.42Ультразвуковое исследование служило не только одним из основныхметодов дооперационного обследование, оно также позволяло предположитьна дооперационном периоде место предполагаемой пункции чашечнолоханочной системы. Ультразвуковое исследование почек выполнялось наспине, на животе и на боку. Также всем мужчинам оценивался объемпредстательнойжелезы,сцельюоценкивозможногоналичияинфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией простаты. Внашей клинике ультразвуковые исследования выполнялись на ультразвуковыхаппаратах экспертного класса GE Logic 9, Voluson 730 Pro.Далее всем обследуемым, выполнялась обзорная рентгенографияорганов брюшной полости в прямой и боковой (3/4) проекции. Однако,обзорная рентгенография позволяла получить врачу лишь частичнуюинформацию о размерах и строении конкремента.
Поэтому в тех случаях, гдепо данным обзорного снимка хорошо визуализировалась тень конкрементаили тени конкрементов и не подозревались коралловидные камни,выполнялась экскреторная урография (94(42.72%) пациентам) в прямой и вположении 3\4 как справа, так и слева. Экскреторная урография позволялаоценить состояние верхних мочевых путей без оценки состояния окружающихмягких тканей и сосудистого рисунка почек. Все рентгеновские исследованиявыполнялись на рентгенологической установке Precision RXi компанииGeneral Electrik.В тех же случаях, где по данным обзорной рентгенографииподозревались коралловидные камни, множественные камни почек, а такжерентгеннегативныеобследованиякамни,являласьосновнымметодовмультиспиральнаяпредоперационногокомпьютернаятомография(МСКТ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
