Диссертация (1139953), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При этомв 18 наблюдениях объем кровопотери составил 626,7±34,7 мл, а у большинствапациентов (74 (64.34%)) средняя кровопотеря составила 353,1±40,4 мл.Сравнивая данные величины кровопотери в зависимости от выбораметода дренирования верхних мочевых путей после ЧНЛТ, выявлено, чтосредняя величина кровопотери в группе №2 и №3 значительно меньше чем востальных группах, что в свою очередь обусловлено тем, что используемыйинструмент для выполнения чрескожного пособия служил нефроскоп малогодиаметра (12СН), в остальных же группах №1, 4 и №5 средний объемкровопотери примерно сопоставим и в основном это были те пациенты,которым литотрипсия выполнена по классической методике с использованиемнефроскопа диаметром 26СН.В соответствии с полученными данными о величине кровопотери взависимости от того или иного выбора используемого инструмента и выбораметода дренирования ВМП, можно констатировать:• у большинства 129 (58.6%) больных, вошедших в исследование,средняя величина кровопотери составила 282,3±130,9 мл и в своюочередь чрескожное пособие у этих пациентов, можно считатьмалотравматичным и не требующим в послеоперационном периодегемотрансфузии• использование большогодиаметра амплац-кожуха способствуетбольшей травматичности паренхимы почки и большему объемуинтраоперационной кровопотери, нежели использования амплацкожухов меньшего диаметра для выполнения мини-перкутаннойнефролитотрипсии.• вслучаеумеренногоинтраоперационногодренирования верхних мочевыхкровотечения,дляпутей после ЧНЛ допустимоиспользование как нефростомы большого диаметра, так и внутренних63дренажей (мочеточниковых катетеров-стентов).Но необходимо помнить, что интраоперационное кровотечение можетпривести в послеоперационном периоде к обструкции дренажей сгусткамикрови, что в свою очередь может вызвать атаку острого обструктивногопиелонефрита.3.2.
Длительность оперативного пособия.Длительность оперативного пособия при выполнении ЧНЛТ– этовремя, за которое происходит полное, либо частичное удаление камней почек,а также установка необходимых дренажей.Время, затраченное на осуществление чрескожной нефролитотрипсии, можноразделить на три основных этапа:1. Цистоскопия, дренирование верхних мочевых путеймочеточниковымкатетером.осуществляетсядренированиеВнашейВМПклиникевсемпациентаммочеточниковымкатетеромнепосредственно перед основными этапами ЧНЛТ. Анализируя 220оперативных пособий, нами выявлено, среднее время проведения даннойманипуляциисоставило13.5±9,2мин.,приэтомсреднеевремяпродолжительности цистоскопии у женщин составило 10.2±4.3мин., а умужчин 16.1±5,0 мин. Разница во времени обусловлена физиологическимиотличиями, наличием более протяженной уретры у мужчин, а также наличиев большинстве случаев у мужчин пожилого возраста гиперплазии простаты,что создает трудности в обнаружении устья мочеточника при выполнениицистоскопии.2.
Второйинемаловажный этапчрескожнойнефролитотрипсии — это формирование доступа в ЧЛС почки, споследующим бужированием и формированием нефростомического хода. Отзаранее выбранной хирургом чашечки зависит дальнейшее течение операции,возможные осложнения, объем удаленных конкрементов. Из 220 наблюдениюсреднее время формирования нефростомического хода, для выполнения в64последующем нефроскопии – составило 21.5 минут.
Отличия от количествадоступов и времени представлены в таблице №13таблица №13Время формирования доступа к ЧНЛ в зависимостиот количества ходов.1 доступ2 доступа3 доступа192181017.5±3,1 мин.22.2±9,0 мин.26.1±5,4 мин.КоличествооперативныхпособийСреднее времяформированиеходовР0.002Анализируя среднее время, необходимое для формирования пункционногодоступа к ЧЛС, доказало, что от увеличения количества доступов к ЧЛСувеличивается и время необходимое на данные манипуляции.3.
Далее наступает самый продолжительный и основной этапчрескожной нефролитотрипсии - непосредственно само оперативное пособие,заключающееся в выполнении нефроскопии, визуализации всех камней, ихфрагментации и литоэкстракции. Последним этапом считается дренированиеверхних мочевых путей.Данные средней продолжительности оперативного пособия в пятигруппах представлены в таблице №14.65Таблица №14Длительность ЧНЛТ в зависимости от выбораметода дренирования ВМП.МетодМинимальное МаксимальноеСреднеевремяпослеоперационноговремявремядренированияоперацииоперации(группы1-5)(мин)(мин)Группа №155204101.5Группа №26019096Группа №3426854Группа №4458569Группа №5309058РАнализируяоперативногопособия(мин)0.0024полученныеданные,осреднемвременипродолжительности чрескожной нефролитотрипсии, можно сделать выводы,что в тех случаях, где среднее время длительности оперативных пособияхсоставляло около 100 и более минут, чаще всего верхние мочевые путидренировались нефростомическим дренажом вместе с мочеточниковымкатетером, при этом достоверно значимых отличий в группе №1 и №2 невыявлено.
При этом длительность оперативного пособия чаще всего былаобусловлена большими размерами и количеством камней, трудностьюлитотрипсии и литоэкстракции. Вследствие чего для адекватного оттока мочииз почки, создания условий для адекватной антибактериальной терапии ивозможной остановки кровотечения, устанавливался нефростомическийдренаж.Выбордренированиямочеточникакатетером-стентомилимочеточниковым катетером обуславливался чаще всего оценкой состояния66лоханочно-мочеточникового сегмента и являлся выбором оперирующегохирурга.При средней продолжительности оперативного пособия менее 90минут, чаще всего верхние мочевые пути дренировались одним из вариантоввнутреннего дренирования (либо мочеточниковым катетером, либо катетеромстентом, либо катетером-стентом с лигатурой). При этом в группе №4 и №5среднее время оперативного пособия примерно сопоставимо, следовательно,выбор вариации катетера-стента был обусловлен исключительно желаниемоперирующего хирурга.3.3.Послеоперационная оценка боли.Все пациенты, прооперированные по поводу камней почек, напротяжении первых суток наблюдались в реанимационном отделении.
Припопытке оценить интенсивность послеоперационной боли изначально намибыли оценены листы назначений, однако, за редкими исключениями,связанными с индивидуальной чувствительностью пациентов, аналгоседацияпрактически во всех наблюдениях была одинаковой.Тогда нами для оценки интенсивности боли использоваласьаналоговая десяти бальная шкала боли (VAS). Оценка проводилась - вечеромнепосредственно в день операции, утром второго дня, перед тем какактивизировали пациента, на 3-и и 5-е сутки.
Результаты представлены втаблицах №15-19.67Таблица №15.Интенсивность боли в день операции.Минимальная МаксимальнаябольбольСреднееБаллызначениеболиГруппа №1586.3Группа №2696.5Группа №3476.1Группа №4696.6Группа №5686.4От 1 до 10Из операционной пациенты, вошедшие в исследование, переводились вреанимационное отделение, где через 2-3 часа после операции, находясь всознании проводился первый опрос об интенсивности и выраженности боли.Анализируя данные интенсивности боли в первые часы после операции, намидоказано, что во всех пяти группах, в независимости от выбранного методадренирования верхних мочевых путей - интенсивность боли была примерноодинакова и составляет 6.3±0,3 балла.
Данные результаты свидетельствуют отом, что в первые часы интенсивности боль обусловлена непосредственноформированием рабочего хода в почку и самой нефроскопией с литотрипсией.При этом выраженность болевого синдрома достаточно интенсивна.Утром на второй день после операции всем пациентам выполнялосьультразвуковое исследование почек, для исключения наличия резидуальныхкамней, оценки эффективности функционирования дренажей и исключенияналичия гематомы в паранефральной клетчатке.
Затем пациентам в группах№1 и №2 удалялись мочеточниковые катетеры, и во всех группах удалялисьуретральные катетеры.После чего пациенты переводились изреанимационного отделения в общее урологическое отделение. Спустя часпосле перевода в отделение проводилось анкетирование, результаты которогопредставлены в таблице №1668Таблица № 16Интенсивность боли на 2-й день после операции.Минимальная МаксимальнаяБольбольСреднееБаллызначениеболиГруппа №1575.9Группа №2575.8Группа №3465.1Группа №4364.8Группа №5475.2От 1 до 10Сравнивая данные интенсивности боли в сравнении первых ивторых суток после операции выявлено, что во всех группах отмеченоснижение среднего значения выраженности боли в среднем на 0.5 балла.Снижение средних значений интенсивности боли может быть следствиемудаления уретральных катетеров, а также удаления мочеточниковых катетеровв первых двух группах.
Так же на вторые сутки отчетливо стала отмечатьсяразница боли в группах, между внутренними и внешними дренажами. Такзначения в группах №1 и №2, в которых верхние мочевые пути былидренированынефростомическимидренажамиразныхдиаметроввыраженность боли сопоставима и средние значения составили 5.8 и 5.9 балла.В группах №3-5, где верхние мочевые пути были дренированы внутреннимидренажами, среднее значение боли составило около 5 балов.снижениеинтенсивностиболивовсехпятигруппах,Учитываяназначенияанальгетических препаратов со второго дня достаточно снижены, вбольшинстве наблюдений аналгоседация заключалась исключительно виспользовании нестероидных противовоспалительных препаратов.На третьи сутки после операции, всем пациентам, вошедшим висследование, разрешалось подыматься и самостоятельно передвигаться поотделению.Вцеляхпредотвращениясамопроизвольноговыпадения69мочеточникового катетера, пациентам в группе №3, предварительно утромудалялся мочеточниковый катетер.
Тогда же проводилось анкетированиеинтенсивности боли, значения представлены в таблице №17Таблица № 17Интенсивность боли на 3-й день после операции.Минимальная МаксимальнаяБольбольСреднееБаллызначениеболиГруппа №1464.8Группа №2464.7Группа №3132.2Группа №4243.3Группа №5243.2От 1 до 10На третьи сутки после операции, так же, как и в предыдущий деньвыявлено общее снижение интенсивности боли во всех группах, но при этомпо сравнению со вторым днем, снижение в первых двух группахнезначительно. Однако, все пациенты в группах №1 и №2 отмечали, что больв основном возникала на коже, в области фиксации нефростомическогодренажа и усиливалась при ходьбе и физической нагрузке.
Тогда как в группа№4 и №5 так же пациенты отмечали усиление боли при физической нагрузкеи ходьбе, но боль была не такой сильной и локализовалась в областимочеточника и в основном вызывала дискомфорт, нежели боль. В группе №3,где мочеточниковый дренаж был удален, пациенты испытывали в основномдискомфорт, нежели боль и максимальное значение интенсивности боли вэтой группе составило 3 балла.На 4-5 сутки после операции, пациентам в группах №1 и №2выполнялась антеградная пиелоуретерография, для оценки проходимостиверхних мочевых путей, в группах №4 и №5 для оценки эффективностифункционирование катетеров-стентов выполнялось УЗИ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
