Диссертация (1139953), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В случае гладкого70течения послеоперационного периода, отсутствия лихорадки и нарушенияуродинамики на стороне операции, пациенты, входившие в группы №3-5отпускались на амбулаторное долечивание. При этом проводился последнийопрос об интенсивности боли, результаты которого представлены в таблице №18Таблица №18Интенсивность боли на 5-й день после операции.Минимальная МаксимальнаяБольСреднеебольБаллызначениеболиГруппа №1454.5Группа №2354.3Группа №3121.4Группа №4131.8Группа №5132.1От 1 до 10Полученные нами данные послеоперационной боли в зависимости отпослеоперационных сроков в различных группах, позволили произвестипостроение диаграммы изменения боли в зависимости койко-дней.группа 2группа 3группа 4группа 5Шкала болигруппа 1ДЕНЬ ОПЕРАЦИИ1 СУТКИ3 СУТКИ5 СУТКИПослеоперационные дниДиаграмма №1Интенсивность боли в послеоперационном периоде71В результате оценки интенсивности боли на протяжении пяти днейпослеоперационного периода, отмечено, что интенсивность боли в тех группа,где верхние мочевые пути были дренированы нефростомическим дренажом,была высокой и средние значения боли составили от 6.5 до 4.3.
Все пациента,кто отмечал боль выше 4 баллов, отмечали, что боль локализовалась восновном в зоне фиксации нефростомы к коже и усиливалась она принезначительной физической нагрузке.Также у пациентов вызывалодискомфорт само наличие внешнего дренажа с мочеприемником, чтоограничивало их в двигательной активности. Во всех же остальных группахинтенсивность боли с каждым днем снижалась и на момент выпискасоставляла не более 3 баллов, что позволяло отпускать пациентов наамбулаторноедолечиваниебезназначениянестероидныхпротивовоспалительных препаратов.3.4.
Количество послеоперационных койко-дней, послеоперационныеосложнения.В настоящее время пребывание пациента в стационаре – это один изважнейших медико-экономических аспектов в современной медицине. Ведьот того, какое количество койко-дней проведет пациент в стационаре, будетзавесить эффективность коечного фонда.В Российской Федерации внастоящее время по данным МЭС длительность пребывания пациента встационаре с диагнозом мочекаменная болезнь оставляет 7 дней. В данныевременные рамки входит предоперационное пребывание в стационаре, самаоперация и послеоперационные койко-дни.
У всех пациентов, вошедших вработу, благодаря догоспитальному обследованию, предоперационные койкодни не превышали двух дней и в большинстве случаев ровнялись одному дню.Количествопослеоперационныхпредставлены в таблице №19койко-днейвовсехпятигруппах72Таблица №19Количество послеоперационных койко-дней.3-55-77-10Болееднейднейдней10 днейСреднееОбщееколичество количестводнейпациентовпребыванияn=220встационареГруппа-842369.586-1431158.260671-5.514229926.842486-6.518№1Группа№2Группа№3Группа№4Группа№5Длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периодев разных группах складывалась из разных факторов, но основным критериемколичества послеоперационных койко-дней служили послеоперационныеосложнения. Однако, в группах№1 и №2, где верхние мочевые пути былидренированы нефростомическими дренажами, их удаление и закрытиенефростомического свища, служили главными факторами, предвещающимивыписку из стационара.
Тогда как в других группа наличие внутреннихдренажей никак не сказывалось на качестве жизни пациентов и не являлосьосновным критерием дальнейшего пребывания в стационаре.Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде во всехгруппах представлены в таблице №2073Таблица №20Осложнения в послеоперационном периоде после ЧНЛТ.ГруппаГруппаГруппаГруппаГруппа№1№2№3№4№5n=86n=60n= 14n=42n=183 (3.4%)2 (3.3%)-2 (4.7%)1 (5.5%)---3 (7.1%)-Кровотечение4 (4.6%)1 (1.6%)-2 (4.7%)1 (5.5%)Подтекание мочи2212 (20%)---из свищевого(25.5%)15 (25%)-72(16.6%)(11.1%)ОстрыйобструктивныйпиелонефритОстрыйнеобструктивныйпиелонефритходаВсего29(33.7%)n=22053 (24.09%)Хирургические осложнения по CLAVIEN-DINDOI138-52II21---IIIa146-2-IIIb----IV----V----n=22053 (24.09%)Проведен подробный анализ пребывания пациентов в разных группах впослеоперационном периоде и развитие послеоперационных осложнений.74Группа №1 – в нее вошли 86 пациентов, которым по завершениюЧНЛТ верхние мочевые пути были дренированы нефростомическимдренажом большого диаметра (от 20 до 30 СН).
В данную группу вошли тепациенты, у которых размеры и количество конкрементов на дооперационномэтапе изначально предполагали возможные интраоперационные трудности сдоступом в ЧЛС, с литотрипсией и литоэкстракцией, о чем свидетельствуетсреднее время продолжительности оперативного пособия в данной группе(101.5 мин) и средняя величина интраоперационной кровопотери ( 296.7±112,4 мл). Так же в данную группу вошли 7 наблюдений, в которых возниклоинтенсивноеинтраоперационноекровотечение.Пребываниевпослеоперационном периоде у данной группы пациентов складывалось изсрока удаления нефростомических дренажей и закрытия свищевого хода, покоторому могла подтекать моча.В случае гладкого течения послеоперационного периода (отсутствиекровотечения и лихорадки) на 4-5 сутки после операции этим пациентам дляоценкипроходимостиверхнихмочевыхпутей,поимеющемусянефростомическому дренажу выполнялась антеградная пиелоуретерография.В случае проходимости мочевых путей нефростомический дренаж удалялся.Однако, в тех случаях, где в послеоперационном периоде сохраняласьлихорадка, либо отмечалось окрашивание кровью мочи по нефростоме –решение о выполнении антеградной пиелоуретерографии принималось посленормализации температуры тела и цвета мочи по дренажу.В 3 (3.4%)наблюдениях из 86 на фоне неадекватной работы нефростомы возникла атакаострого обструктивного пиелонефрита, в двух случаях удалось восстановитьадекватную работу имеющегося нефростомического дренажа, а в одномнаблюдении была выполнена ренефростомия.
Вторым и самым частымосложнением послеоперационного периода является кровотечение, котороевозникает чаще всего из паренхимы почки, в зоне нефростомического свища.Само по себе наличие нефростомы больших размеров способствует остановкекровотечения путем развития механической компрессии нефростомой75кровоточащих сосудов паренхимы. Однако, в случае механическоговоздействия на нефростомический дренаж самим пациентом в следствии неаккуратного обращения с дренажом, возможно возникновение кровотеченияпо причине повреждения паренхиматозных сосудов непосредственно самимнефростомическим дренажом.
В 4 (4.6%) наблюдениях в послеоперационномпериоде возникло кровотечение, разрешить которое удалось пережатиемнефростомы, для создания тампонады ЧЛС и усилением гемостатическойтерапии.После удаления нефростомического дренажа, для создания условийвыписки пациента из стационара, важным критерием служит закрытиеимеющегося нефростомического свищи, по которому возможно подтеканиемочи, что создает пациенту постоянный дискомфорт. В большинстве случаевнефростомический свищ закрывается на протяжении первых 24 часов послеудаления дренажа. Однако из 86 пациентов с нефростомическим дренажом, в22 наблюдениях для закрытия нефростомического свища потребовалось более2 дней, а в 3 наблюдений верхние мочевые пути были дренированы катетеромстентом и мочевой пузырь был дренирован уретральным катетером, послечего свищ закрылся.Такимобразомпослеоперационныхиз86осложнений,пациентовв36группы(41.8%)№1,ввидунаблюденияхпослеоперационное количество койко-дней превысило 10 дней, а среднееколичество послеоперационных койко-дней в группе №1 составило 9.5 дней.Клиническое наблюдение.
Больной П. 37 лет. И/б 1675. Диагноз: МКБ,камни левой почки. Госпитализирован в клинику 10.03.2015 с жалобами напериодически возникающую интенсивную боль в левой поясничной области.У пациента в 2010 году по месту жительства при УЗИ выявленконкремент левой почки, от предложенного оперативного лечения пациентотказался. С весны 2015 года при физической нагрузке стал отмечать больв поясничной области слева. При УЗИ выявлены конкременты левой почки,подтвержденный результатами МСКТ.
Консультирован в ЛДО клиники76урологии УКБ№2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализирован длядообследования и лечения.В общем анализе крови: лейкоциты – 6.76 х 109/л, гемоглобин - 163 г/л,эритроциты – 5.51 х 1012/л, тромбоциты – 265 х 109/л. В биохимическоманализе крови без существенных изменений. В общем анализе мочи: лейк. 1020 в п/зр., эритроциты 2-5 в п/зр. По данным бактериологическом посева мочи- роста микрофлоры не обнаружено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
