Диссертация (1139953), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Множеством клинических и практических исследованийдоказано, что чем крупнее и плотнее конкремент, тем больше временипридётся затратить на литотрипсию и литоэкстракцию его фрагментов. Приэтом в тех случаях, где размеры конкрементов были не более 1.5 см возможнобыло использование нефроскопа малого диаметра, без большой потери вдлительности литотрипсии и литоэкстракции, что также могло повлиять наснижения риска интраоперационных осложнений.
Время затраченное налитотрипсиюилитоэкстракциюнапрямуюпровоцировалориски100интраоперационных осложнений, такого как кровотечение. Поэтому в группуА нами были отобраны только те конкременты, размеры которых непревышали1.5 см, в том числе и коралловидные камни К1. В группу Ввключены все коралловидные конкременты К2-К4, а также единичныекрупные конкременты, размером более 1.5 см.Ретенционные изменения ЧЛС на ряду с размером камней так же служитключевым фактором в выборе метода дренирования, в виду того, что приналичии выраженной дилатации, в случае восстановления пассажа мочи вмировой практике нередки случаи возникновения интенсивного кровотечения,которые могут привести к тампонаде ЧЛС. Если в группу А вошли тенаблюдения, где-либо полностью отсутствовала дилатация, либо показателирасширения ЧЛС были незначительны, что в свою очередь снижало рискразвития в раннем послеоперационном периоде внутри лоханочногокровотечения, то в группу В были включены наблюдения, в которых на фонеобструкцииобусловленнойлокализациейкамня,быливыраженныеретенционные изменения.
При этом пациенты, страдающие коралловиднымнефролитиазом (К2-К4), при отсутствии дилатации ЧЛС не могли бытьвключены в группу В, по причине большого размера камней.Результаты анализов мочи, мочи на бактериологический посев - можнообъединить в единимый критерий, так как риск развития в послеоперационномпериоде атаки острого пиелонефрита значительно выше в тех случаях, где влабораторных показателях отмечалась выраженная лейкоцитурия и былположительный результат бактериологического посева мочи.
Так жепациенты перенесшие в анамнезе атаки острого пиелонефрита, но на моментгоспитализации, в общем анализе мочи не имевшие лейкоцитурии, так жепопадали под особое внимание, по причине возможного инфицированиябактериями конкрементов. Для создания максимальных условий дляпроведения адекватной антибактериальной терапии, для лучшего контроля запассажем мочи из прооперированной почки, наиболее целесообразно мочевыепути дренировать нефростомическим дренажом.
Поэтому все пациенты, у101которых была выявлена выраженная лейкоцитурия, положительный результатбактериологического посева и неоднократные атаки пиелонефрита в анамнезе- были включены в группу В.Проанализировав полученные данные дооперационного обследованиявсех 126 пациентов, мы разделили их на две группы, в группу А – былоотобрано 79 пациентов, в группу В – 47 пациентов. Характеристики пациентовпредставлены в таблице №22Таблица №22Характеристика пациентовПоказательСредний возраст, годыМужчины/женщиныИндекс массы тела, кг/м2СторонапоражениеГруппа А (n = 79)Группа В (n = 47)43,2 ± 13,439,8 ±14,032/47 (40,5/59,5 %)22/25 (46,8/53,2 %)25,3 ± 2,924,9 ± 3,026/5315/32левая/праваяКласс анестезиологического риска по ASA132 (40,5 %)12 (36,36 %)236 (45,5 %)18 (54,5 %)311 (13,9 %)3 (9,09 %)Кратность и локализацияконкрементов:единичный:верхняя чашечкасредняя чашечканижняя чашечкалоханкаМножественныеконкрементыКоралловидныйконкремент40 (50.6 %)6 (15 %)11(27.5%)7 (17.5%)16 (40 %)21 (26,6 %)18 (22,7 %)20 (42.5%)1(5%)1 (5%)6 (30%)12(60%)2 (2.2%)25 (53.3%)102Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела,анестезиологическому риску (ASA) оперативного пособия, наличию ванамнезе оперативных пособий по поводу МКБ, кратности и локализацияконкрементов.4.2 Особенности течения операции и выбор метода дренирования ВМП.На дооперационном этапе нами из 126 пациентов, с наиболее полнымперечнем дооперационного обследования, были сформированы две группу, вкоторых предполагалось либо установка нефростомического дренажа, либобезнефростомное завершение ЧНЛТ.
Подтвердить предложенную тактикудренирования ВМП, возможно было только на основании теченияоперативногопособия,наличияилиотсутствияинтраоперационныхосложнений.Техника выполнения оперативного пособия, а именно пункционныйдоступ, дилатация нефростомического хода, а также сам рабочий элемент(нефроскоп),вдвухгруппахбылиодинаковы.Длябужированиянефростомического хода использовали дилататоры Амплац, с помощьюкоторых производили расширение хода в два приема в случае использованиянефроскопа 24-26 СН: бужом промежуточного размера (18–22 Сh) ипоследним бужом (26–32 Сh), по которому устанавливали амплац-трубку дляпоследующего заведения нефроскопа.
А в случае использовании нефроскопа12 СН, бужирование осуществлялось бужом 14-16СН. В случае установкинефростомического дренажа использовали нефростомы с баллончикомдиаметром 22–24 Сh. Диаметр катетеров-стентов и мочеточниковых катетеровсоставлял 7 Сh. Так же для исключения субъективной оценки особенностиоперативного течения и изменения тактики предполагаемого дренирования,оперативные пособия выполнялись тем же хирургом, которым и былпредложен выбор метода дренирования ВМП на дооперационном этапе наосновании проведенного обследования.103Сравнивая эти две группы, первым, на что следовало обратить внимание– было развитие интраоперационных осложнений.
Как уже ранее былоозвучено в главе №3 из всех 220 наблюдений, вошедших в нашу работу, в 7(3.1%) возникло выраженное интраоперационное кровотечение, а из 126пациентов, которым на дооперационном этапе был запланирован выборметода дренирования ВМП, только в 2 (1.5%) случаях возникло кровотечение.Причем выраженное кровотечение возникло в группе, где на дооперационномэтапе планировалась установка нефростомического дренажа. Из всех 79пациентов, которым планировалось дренировать мочевые пути путемустановки нефростомы, выраженного кровотечения не возникло.В группе А средняя величина интраоперационной кровопотери составила218,06 ± 78.6 мл, в группе В — 368.45± 103,1 мл. Исходный средний уровеньгемоглобина был сопоставим, составив 141,5 ± 13 и 143,6 ± 18 г/л в группе Аи В соответственно. Однако в раннем послеоперационном периодесоответствующие показатели составили уже 128 ± 14 и 121 ± 18 г/л.Анализ полученных данных показал, что у пациентов, которым надооперационном этапе планировалось дренирование ЧЛС нефростомой,потери гемоглобина составили в среднем 20,5 г/л, а у пациентов, которымпланировалось дренирование ЧЛС внутренними дренажами, — 15,6 г/л.Среднее время продолжительности оперативного пособия у пациентов вгруппе А составило 58 минут, при этом минимальное время составило 30минут.
Однако в 14 наблюдениях длительность операции превысила 100минут, что в 11 случаях было обусловлено высокой плотностью камней (более1500 едН.) и в 3 случаях особенностью локализации камней и трудностью ихвизуализацииспоследующейлитотрипсией.Максимальноевремяоперативного пособия составило 140 минут. При этом в группе В, гдеизначально планировалась установка нефростомического дренажа среднеевремя, затраченное на чрескожное пособие, составило 98 минут, амаксимальное время 204 минуты.104Разница в обеих группах в отношении среднего времени длительностиоперативного пособия составило 40 минут, что также и отразилось нарезультатах средней величины интраоперационной кровопотери. В группе Асредняя величина кровопотери ниже на 150.39 мл и составила 218.06± 78,6 мл,а в группе В средний объем кровопотери составил 368.45± 103,1 мл, чтопримерно соответствует затраченному времени операции.Длительность оперативного пособия и средняя величина кровопотери взависимости от предполагаемого метода дренирования представлена втаблице №23Таблица №23Сравнение времени оперативного пособия и объем кровопотери вгруппах А и ВПоказательГруппа АСреднее времяГруппа В(n = 79)(n = 47)71 ± 19104 ± 17продолжительностиоперации (минуты)Р0.0032Средний уровень гемоглобина, г/л:до операции141,5 ± 14143,6 ± 13после операции128 ± 14121 ± 18Средний объем218.06± 78,6368.45± 103,1кровопотери, млР0.0019Но главным показателем в обеих группах считалось соотношениепредполагаемогометодадренированияверхнихмочевыхпутейнадооперационном этапе и окончательный интраоперационный вариантустановки дренажа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
