Диссертация (1139953), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Р.М. Фронштейна, приПервом МГМУ им. И.М. Сеченова. Из всех пациентов, вошедши в работу,большинство составили люди трудоспособного возраста от 31 до 60 лет итаких в работе было 145 (65.9%) человек.Пациенты вошедшие в работу были поделены на пять групп, по методудренирования верхних мочевых путей: группа №1 - классическое завершениечрескожной нефролитотрипсии с установкой нефростомического дренажа119большого диаметра 20-22СН 86 (39.1%) наблюдений; группа №2 - установканефростомическогодренажамалогодиаметра12-16СН60(27.2%)наблюдений; группа №3 - установка мочеточникового катетера с наружнымвыведением 14 (6.3%) наблюдений; группа №4 - установка катетера-стента 42(19.1%) наблюдений; группа №5 - установка катетера-стента с лигатурой накоже 18 (8.1%)наблюдений.
Основным критерием исключения из работыпослужило наличие резидуальных камней.По данным статистического анализа значимых различий по полу(р=0.222),возрасту (р=0.699) ииндексу массы тела (р=0.198) междусравниваемыми группами нами не зафиксировано.Затем во всех группахпроизведен анализ длительности оперативного пособия и средний объёминтраоперационной кровопотери. Таким образом в группе №1 и №2 средняяпродолжительность длительность оперативного пособия составила в районе100 минут, при этом достоверно значимых отличий в длительности операциив обеих группах нет. В группах №3, 4 и 5 средняя продолжительностьоперативного пособия составила 60 минут. Анализ средней величиныинтраоперационной кровопотери показал следующие значения, в группе №1 296.7± 112,4 мл, в группе №2 - 143.5± 93.2 мл, в группе №3 - 84.3± 33.4 мл, вгруппе №4 - 279.8± 108,6 мл, в группе №5 - 290.1± 109,3 мл.
Таким образом,средняя величина интраоперационной кровопотери в группах с нефростомойи разновидностями катетера-стента были сопоставимы и только в группе №3,где ВМП были дренированы мочеточниковым катетером с наружнымвыведением,средняявеличинакровопотерибыламинимальна.Следовательно, в случае гладкого течения оперативного пособия и отсутствиивыраженногоинтраоперационногокровотечения,ВМПмогутбытьдренированы как нефростомическим дренажом, так и катетером-стентом.В раннем послеоперационном периоде производилось анкетирование настепень интенсивности послеоперационной боли. В ходе исследования всепациенты пять раз опрашивался на наличие и интенсивность боли. Анализполученных данных показал, что интенсивность боли, в тех группах где120верхние мочевые пути были дренированы нефростомическим дренажом, былавысокой и среднее значение боли составили от 4.3 до 6.5 баллов, при этомпациенты отмечали, что боль локализуется в основном в зоне фиксациинефростомы к коже и усиливалась она после физической нагрузке и даннаяболь сохранялась до момента удаления дренажа.
В группах, где ВМП былидренированы внутренними дренажами, интенсивную послеоперационнуюболь пациенты отмечать только первые двое суток, затем уровень боли непревышал 3 баллов, что позволяло отпускать пациентов на амбулаторноедолечиваниебезназначениянестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов.Длительности пребывания пациента в стационаре, в последние годы,уделяется большое внимание по всему миру, так как именно от этого факторазависит экономичная эффективность коечного фонда.
Благодаря тщательномудооперационному обследованию дооперационное пребывание в стационаресократилось до 1-2 дней, но послеоперационное пребывание зависит от такихфакторов как наличие или отсутствие послеоперационных осложнений,необходимость в медикаментозной инфузионной терапии и наличие илиотсутствие внешних дренажей.Из всех 220 наблюдений, в 53 (24.09%) впослеоперационном периоде возникли осложнения, причем такое большоеколичество осложнений было обусловлено тем, что 34 пациентов, послеудаления нефростомического дренажа, отмечалось подтекание мочи изнефростомического свища, что в свою очередь не способствовало выпискипациентов из стационара.Анализ длительность пребывания пациентов впослеоперационном периоде показал, что больше всего дней, в стационаренаходились пациенты из группы №1 и №2, средняя продолжительность койкодней в группах составили 9.5 и 8.2 дней, так как основным условием выпискислужилоудалениенефростомическогонефростомическихсвища.Втрехдренажейиостальныхполноезакрытиегруппахсредняяпродолжительность в стационаре после оперативного пособия не превысила 7дней и наличие или отсутствие внутреннего страхового дренажей не влияло121продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре.Наше исследование заключалось не только в оценке и особенностейтечения послеоперационного периода с различными видами дренажей, но и впопытке выбора метода дренирования на догоспитальном этапе.
Преследуяданную цель, на догоспитальном этапе мы отобрали пациентов с наиболееполным перечнем дооперационного обследования, в том числе и МСКТ сконтрастированиемспоследующимиспользованиемметодикимультипланарного 3D моделирования. Для этого из 220 наблюдений, былиотобраны 126 (57.2%) пациентов, которым на основании дооперационногообследования был предложен вариант дренирования верхних мочевых путейпо завершению ЧНЛТ, либо установка внешнего дренажа (нефростома), либоразновидность внутреннего дренажа, в итоге пациенты были разделены на двегруппы: группа А (79 пациентов) – безнефростомное завершение ЧНЛТ игруппа Б (47 пациентов) – установка нефростомы по завершению ЧНЛТ.Продолжительности оперативного пособия в группе А, с предполагаемойустановкой внутреннего дренажа, длительность операции в среднем составила58 ± 26 мин.
Данная цифра объясняется более удобным расположениемконкрементов для литотрипсии и дальнейшего извлечения их фрагментов. Вгруппе Б, где изначально планировалась установка нефростомическогодренажа, а значит, предполагалась более длительная и сопряженная с рискомкровотечения ЧНЛТ, в среднем составила 98 ± 42 мин. Данный показательсовпалсобщепринятымимировымирекомендациями:вслучаепродолжительности оперативного пособия свыше 100 мин дренироватьверхние мочевые пути нефростомическим дренажом.В группе А средняя величина интраоперационной кровопотери составила218,06 ± 78.6 мл, в группе Б - 368.45 ± 103.1 мл. Исходный средний уровеньгемоглобина был сопоставим, составив 141,5 ± 13 и 143,6 ± 18 г/л в 1-й и 2-йгруппе соответственно.
Однако в раннем послеоперационном периодесоответствующие показатели составили уже 128 ± 14 г/л и 121 ± 13 г/л.Анализ полученных данных показал, что у пациентов, которым на122дооперационном этапе планировалось дренирование ЧЛС нефростомой,потери гемоглобина составили в среднем 20,5 г/л, а у пациентов, которымпланировалось дренирование ЧЛС внутренними дренажами, — 15,6 г/л.Сопоставив показатели продолжительности оперативного пособия иобъема интраоперационной кровопотери, мы получили подтверждениеправильности оценки предполагаемого объема оперативного пособия ивыбора метода дренирования верхних мочевых путей на дооперационномэтапе.Но не во всех случая предполагаема тактика завершения ЧНЛТ была той,что предполагалась. Из 79 операций, в группе, где планироваласьбезнефростомное завершение оперативного пособия, в 14 (17.7%) случаях попричинесложностинефролитотрипсии,визуализациикамнейиинтенсивности интраоперационного кровотечения, верхние мочевые путибыли дренированы нефростомическим дренажом, в остальных же случаяхоперативное пособие завершено установкой внутренних дренажей.
Во второйгруппе, где изначально планировалась по завершению ЧНЛТ установканефростомы, из 47 наблюдений в 4 (8.5%) по причине отсутствия выраженногоинтраоперационного кровотечения и длительности оперативного пособияменее 100 минут, ВМП решено было дренировать катетером-стентом вместонефростомы.
Таким образом из 126 наблюдений в 108 случаях на основаниидооперационного обследования верхние мочевые пути по завершению ЧНЛТбыли дренированы тем выбором, который был сделан еще на дооперационномэтапе.Порезультатамнашегоисследования,выявлено,чтопроцентдостоверности прогноза выбора метода дренирования после ЧНЛТ составил85.72%, что в свою очередь в большой степени вероятности моглоспрогнозировать особенности течение послеоперационного периода в группахс различными дренажами и предположить приблизительное количествопослеоперационных койко-дней.123ВЫВОДЫ1.Безнефростомное завершение ЧНЛТ — безопасный и эффективныйметод при корректном дооперационном подборе пациентов и отсутствииинтраоперационных осложнений (р=0.024).2.Тщательноедооперационноеобследованиепозволяетнадооперационном этапе с вероятностью 85.72% спрогнозировать выбор методадренирования ВМП, что в свою очередь позволяет смоделировать испрогнозировать послеоперационное пребывание пациентов в стационаре(р=0.018).3.Катетер-стент с лигатурой на проксимальном конце, выведенной посвищу наружу, установленный по завершению ЧНЛТ - безопасный иэффективный метод дренирования ВМП, не требующий дополнительныхэкономических затрат для его удаления (р=0.009).4.Вслучаегладкоготечениячрескожнойнефролитотрипсии,отсутствия выраженного интраоперационного кровотечения и отсутствиирезидуальных фрагментов, верхние мочевые пути могут быть дренированыкак нефростомой диаметра меньше, чем диаметр нефростомического хода, таки катетером-стентом (р=0.022).5.Верхние мочевые пути, в случае отсутствия интраоперационныхосложнений, могут быть дренированы внутренними дренажами если: размерыконкрементаиликонкрементовнепревышают1.5см,локализацияконкрементов позволяет осуществить их удаление одним доступом к ЧЛС,длительность предполагаемого оперативного пособия не превышает 100минут, отсутствуют выраженные ретенционные изменения в ВМП, пиурия,бактериальный агент в моче и пиелонефрит в анамнеза.
Дренирование ВМПкатетером-стентом после ЧНЛТ является методом выбора в сравнении сустановкой нефростомического дренажа при отсутствии соответствующихпротивопоказаний.1246.Завершение ЧНЛТ нефростомическим дренажом приводит к болеевыраженному болевому синдрому, что заставляет использовать анальгетикичаще, чем при дренировании ВМП внутренними дренажами.125ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.В случае длительности чрескожной нефролитотрипсии менее 100минут, отсутствии выраженного интраоперационного кровотечения, среднейвеличины интраоперационной кровопотери 150-250 мл и отсутствиирезидуальных фрагментов, ВМП могут быть дренированы как нефростомоймалого диаметра, так любой вариацией внутренних дренажей.2.В случае длительности чрескожной нефролитотрипсии более 100 минут,возникновении выраженного интраоперационного кровотечения и среднейвеличины интраоперационной кровопотери 300 и более миллилитров, ВМПрекомендовано дренировать нефростомическим дренажом, при этом диаметрнефростомического дренажа должен быть максимально большим, взависимости от диметра нефростомического хода.3.Пригладкомтечениичрескожнойнефролитотрипсиивыборвнутреннего дренажа с лигатурой или без, должен завесить от наличия илиотсутствияретенционныхизмененийпослеоперационного дренирования ВМП.инеобходимостидлительного126СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:ВМП - верхние мочевые путиЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегментЧЛС - чашечно-лоханочная системаУЗИ - ультразвуковое исследованиеЭУ - экскреторная урографияКТ - компьютерная томографияМСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияМПР - мультипланарная реформация3-D реконструкция - трехмерная реконструкцияМКБ - мочекаменная болезньПН - пункционная нефростомияЧНЛТ - чрескожная нефролитотрипсияЧНЛЭ - чрескожная нефролитоэкстракцияКУЛТ – контактная уретеролитотрипсияДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсияССЭ - суперселективная эмболизацияРИРХ – ретроградная интраренальная хирургия127Список литературыАлексеев1.М.Ю.Предупреждениеилечениеосложненийперкутанной нефролитотрипсии: дисс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
