Диссертация (1139953), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Средний объем кровопотери вобеих группах составил 284.95 ±108.95 мл.Анализируя показания интенсивности боли в послеоперационномпериоде, также в обеих группах результаты на всех этапах анализа былисопоставимы, по причине одинаковых дренажей, и отсутствия клиническизначимых отличий в послеоперационном уходе за двумя разновидностямидренажей.Развития в послеоперационном периоде осложнений в обеих группахпредставлены в таблице №26Таблица №26Послеоперационные осложнения у пациентов с катетером-стентом икатетером-стентом с лигатуройОстрыйобструктивныйпиелонефритОстрыйнеобструктивныйпиелонефритКровотечениеПодтекание мочи изсвищевого ходаВсегоГруппа №4 (ВМПдренированыкатетером-стентом) 42наблюдений2 (4.7%)Группа №5 (ВМПдренированыкатетером-стентом слигатурой)1 (5.5%)3 (7.1%)-2 (4.7%)-1 (5.5%)-7 (16.6%)2 (11.1%)Из 60 наблюдений, в которых верхние мочевые пути были дренированыкатетером-стентом в 9 (15%) наблюдениях в послеоперационном периоде112возникли осложнения, при чем в 3 наблюдениях причинной осложнений сталиатаки острого пиелонефрита, на фоне рефлюкса мочи из мочевого пузыря покатетеру-стенту.
По группам осложнения распределились следующимобразом: в группе №4 возникло 7 (16.6%) осложнений, а в группе №5 2(11.1%).В группе №4 в послеоперационном периоде у двух пациентов на фоненеадекватной работы катетера-стента развились атаки острого обструктивногопиелонефрита, потребовавшие замены катетеров-стентов на аналогичные.Еще в двух наблюдениях в послеоперационном периоде возникликровотечения, приведшие к тампонаде ЧЛС и формированию сгустков впросвете катетеров-стентов.
В обоих случаях кровотечения были однократныеи непродолжительные, но по причине закупорки просвета катетеров-стентовсгустками, с целью восстановления пассажа мочи из почки и предотвращенияразвития атаки острого обструктивного пиелонефрита, в обеих случаяхкатетеры-стенты были заменены. Во всех четырех случаях данныеманипуляции выполнялись в цистоскопическом кабинете, с использованиемэндоскопического инструмента и ретроградной заменой катетеров-стентов.Выполнение цистоскопии в свою очередь потребовало дополнительных затратдля осуществления местной аналгоседации, использование эндоскопическогоинструмента и влекло дополнительные трудности ввиду необходимостиналичия свободной рентгеновской операционной, для рентгеновскогоконтроля при замене дренажей.В группе №5, где мочевые пути были дренированы катетером-стентомс лигатурой, в раннем послеоперационном периоде в одном наблюдениивозникла атака острого пиелонефрита, а в одном наблюдении на фонекровотечения и тампонады ЧЛС возникла угроза развития атаки острогообструктивного пиелонефрита.
В обоих наблюдения осуществлены заменынефункционирующих катетеров-стентов на новые дренажи. При этом в обоихнаблюдениях данные манипуляции осуществлены в рентгеновских кабинетах,без предварительной аналгоседации. За имеющуюся лигатуру на коже113антеградно проксимальный конец катетера-стента был извлечен, понефростомическому свищу, затем по просвету катетера-стента в верхниемочевые пути устанавливалась гидрофильная струна, затем стент полостьюизвлекался и по имеющейся струне, под рентгеновским контролем верхниемочевые пути повторно были дренированы катетером-стентом.Количество послеоперационных койко-дней и сроки удалениядренажей представлены в таблице №27.Таблица №27Сроки удаления дренажей и длительность послеоперационных койкодней.Количество пациентов3-55-77-10Болееднейднейдней10 днейСреднееОбщееколичество количестводнейпациентовпребыванияn=60встационареГруппа229926.842486-6.518№4Группа№5Сроки удаления дренажейГруппа23631-423114--18№4Группа№5У большинства пациентов, у которых верхние мочевые пути былидренированы катетером-стентом, в послеоперационном периоде уже на 5-есутки после операции, в случае отсутствия послеоперационных осложнений,114не испытывали клинически значимых жалоб.
Поэтому из 60 наблюдений, в 43(71.6%) случаях продолжительность пребывания в стационаре не превысила 7суток. При этом только в 2 наблюдениях длительность послеоперационногопребывания в стационаре превысила 10 суток. Средняя продолжительностьпослеоперационных койко-дней в обеих группа практически равна и в среднемсоставляет 6 дней.
Однако, при анализе сроков удаления дренажей намивыявлено, что в группе №4, где верхние мочевые пути были дренированыкатетером-стентом, в 31 (73.8%) случае катетер-стент удалялся после выпискииз стационара. При этом в группе №5, где у пациентов верхние мочевые путибыли дренированы катетером-стентом с лигатурой на коже, во всех 18наблюдениях дренажи были удалены в сроки от 3 до 10 дней, в условияхстационара, после чего пациенты выписывались без каких-либо дренажей.Отличия в сроках удаления одинаковых дренажей заключалась вособенностях способа удаления катетеров-стентов в обеих группах.
Обычно,удаление катетера-стента осуществляется в цистоскопическом кабинете, сиспользованием эндоскопического инструментария цистоскопа и щипцов, сиспользованием местных анестетиков, именно таким образом осуществлялосьудаление дренажей в группе №4.При этом в случае адекватногофункционирования дренажей, сроки их удаления могли составить от 14 днейи более, в зависимости от материала из которого были выполнены дренажи,без каких-либо серьезных последствий для организма.Большинствопациентов группы №4 были отпущены из стационара с дренажами и поистечении14-21днейамбулаторноосуществляласьцистоскопияспоследующим удалением катетеров-стентов.В тех случаях, где верхние мочевые пути были дренированы катетеромстентом с лигатурой, сроки безопасного извлечения катетера-стента изимеющегосянефростомическогосвища, каксообщалиразработчики,составлял до 12 дней, именно поэтому, как только мы убеждались в отсутствиидальнейшей необходимости дренирования верхних мочевых путей катетеромстентом, последний беспрепятственно удалялся через имеющийся свищевой115ход, при этом во всех 18 наблюдениях нами не были диагностированыподтекания мочи, а также кровотечения из имеющегося свища, послевыполненной манипуляции.И вот основной вопрос, который был поставлен при сравнении двух напервый взгляд совершенно одинаковых методов дренирования верхнихмочевых путей, это временные, медикаментозные и экономические затраты.1.
Временныезатраты:обязательнойправильноанестезией,выполненнаяобработкойцистоскопияоперационногополясинепосредственно сама манипуляция – в среднем занимает 20-30 минут.Учитывая, что данная манипуляция осуществлялась амбулаторно, то сцелью исключения развития обструкции верхних мочевых путей, послеудаления дренажей, то ближайшие 2-4 часа после манипуляцииосуществлялось УЗ-мониторирование.Удаление же катетера-стентаантеградно при помощи имеющейся лигатуры осуществлюсь в условияхперевязочной и временные затраты на обработку нефростомическогохода и саму манипуляцию оставили 5-10 минут. А главное, что пациентыне были выписаны из стационара и все УЗ-наблюдение осуществлялосьв условиях стационара без отдельных временных затрат.2.
Медикаментозные затраты: цистоскопия выполняется без наркоза,однако для аналгоседации перед манипуляцией всем пациентам поуретре в полость мочевого пузыря вводились местные анестетики.Принимая во внимание, что цистоскопия чревата возможностьюинфицирования нижних мочевых путей и мочевого пузыря, на кануне ивденьсамойманипуляциипроводиласьантибактериальнаяпрофилактика. В случае антеградного удаления катетеров-стентовпредварительная аналгоседация не осуществлялась, а также учитывая,что вмешательств в организм не проводилось, антибактериальнаяпрофилактика не осуществлялась.3.
Экономическиезатраты:прицистоскопиизаключалисьвнеобходимости использования лекарств, для аналгоседации, работа116медсестры,эндоскопическогоинструментария,атакжеэндоскопической стойки с камерой и световодом. В случае антеградногоудаления катетера-стента затрат в использовании инструментарияпрактически нет, за исключением использования зажима и пинцета.Таким образом по всем параметрам выполнение цистоскопии дляудаления катетера-стента куда более затратная манипуляция, нежелиантеградное удаление катетера-стента через нефростомический свищ припомощи лигатуры на коже.Анализособенностейтеченияоперативногопособия,послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационарепоказали, что результаты между двумя группами с катетерами-стентамисопоставимы.
А небольшой нюанс в технике установки дренажей (установкакатетера-стента с лигатурой на коже, для антеградного удаления) позволяетзначительно сэкономить на необходимости выполнения цистоскопии, что всвою очередь снижает экономические затраты для проведения манипуляции инеобходимость какого-то времени пребывания больных в стационаре послеманипуляции.117ЗАКЛЮЧЕНИЕНачалом чрескожной хирургии по праву можно считать 1955 год, когдаW.Goodwin впервые в хирургическую практику внедрил пункционнуюнефростомию. В дальнейшем благодаря усовершенствованию методикидилатации нефростомического хода и появлению первого нефроскопа, сталовозможным чрескожное удаление одиночных или множественных камней, атакже коралловидных камней почек.чрескожнаянефролитотрипсияС 1984 года и по настоящее времяявляется«золотымстандартом»вхирургическом лечении коралловидных и крупных камней почек, тем самымвытеснив с ведущих ролей открытые оперативные пособия.В1980-хгодахскладываетсячеткоемнениеобустановкенефростомического дренажа по завершении чрескожной нефролитотрипсии,причем диаметр нефростомического дренажа должен быть максимальноблизкимкдиаметрунефростомическогохода.Считается,чтонефростомический дренажа, большого диаметра позволяет максимальноэффективно осуществлять гемостаз нефростомического хода, а также в случаетампонады ЧЛС быстрого и эффективного ее отмывания.
Данная методика ив настоящее время считается эталонной по завершению чрескожнойнефролитотрипсии. По мимо неоспоримых плюсов, данная методиканакладывает определённых ограничения у пациентов в послеоперационномпериоде, такие как боль и дискомфорт в области фиксации нефростомы к коже,необходимость удаление дренажа в условиях стационара и обязательногозакрытиянефростомическогосвища,вероятностьвозникновениякровотечения в послеоперационном периоде по причине механическойтравмы свищевого хода самим дренажом. Все это не способствуетуменьшению послеоперационных койко-дней в стационаре и не способствуетраннему восстановлению работоспособности пациентов.Еще в 1984 годуодин из основателей перкутанной хирургии J. Wickham представил результат100 успешных безнефростомных операций.118Появление нового эндоскопического оборудования малого диаметра,усовершенствование перкутанного доступа к ЧЛС, в последние годы привелок появлению большого количества исследований и работ по всему миру сприменением различных методов дренирования верхних мочевых путей позавершению чрескожной нефролитотрипсии.посвящённыхметодикамзавершениючрескожныхдренированияОднако, большинство работверхнихнефролитотрипсиймочевыхохватывалипутейпонебольшоеколичество вариаций методик дренирования верхних мочевых путей и выборметода дренирования за частую осуществлялся интраоперационно, взависимости от особенностей хода оперативного пособия.Основной целью нашей работы являлось желание охватить всевозможные в настоящее время варианты дренирования верхних мочевыхпутей по завершению чрескожной нефролитотрипсии, оценить особенностипослеоперационного течения у пациентов с различными видами дренажей.Ввиду усовершенствования дооперационного обследования, появлениятрехмерной КТ-реконструкции контрастированной ЧЛС почки, четкойлокализации, размера и количества камней, попытаться на дооперационномэтапе предположить вид дренирования верхних мочевых путей по завершениючрескожной нефролитотрипсии, тем самым на дооперационном этапеспрогнозировать особенность течения послеоперационного периода.На основании анализа результатов обследования и лечения 220пациентов,проходившихоперативноелечениевуниверситетскойклинической больнице №2, клиники урологии им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
