Диссертация (1139953), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Больной П. 43 лет. И/б 38233. Диагноз: МКБ,каменьправой почки. Госпитализирован в клинику 10.08.2016 с жалобами напериодически возникающую интенсивную боль в правой поясничной области.В 2007 году впервые возникла почечная колика справа. Колика былакупирована самостоятельным приемом спазмоанальгетиков. В дальнейшемничего не беспокоило, к урологу не обращался.
Начиная с января 2016 годастал отмечать тянущую боль в поясничной области справа, консультированурологом по месту жительства, выявлен конкремент правой почки, отпредложенного открытого оперативного пособия отказался. 26.07.2016 г.после физической нагрузки отметил интенсивную боль в правой поясничнойобласти. Колика купирована в/в инъекцией баралгина. Консультирован в ЛДОклиникиурологииУКБ№2ПервогоМГМУим.И.М.Сеченова,госпитализирован для оперативного лечения.В общем анализе крови: лейкоциты – 7.2 х 109/л, гемоглобин - 148 г/л,91эритроциты – 4.4 х 1012/л, тромбоциты – 280 х 109/л. В биохимическоманализе крови без существенных изменений.
В общем анализе мочи: лейк. 5-79 в п/зр., эритроциты 30-40 в п/зр. По данным бактериологическом посевамочи - роста микрофлоры не обнаружено. С целью снижения риска развитияатакиострогопиелонефритавпослеоперационномпериоде,предоперационная подготовка состояла из противовоспалительной иантибактериальной терапии.На обзорном снимке: справа на уровне поперечного отростка L1определяется тень овальной формы, подозрительная на конкремент,размером 0,9х1,4 см. (рис. №1).По данным МСКТ: почки c четкими ровными контурами, паренхимаоднородная, обычной плотности.
ЧЛС правой почки не расширена, в проекциилоханки определяется конкремент размером 0.9х1.4х1.1 см, плотностью 1297HU. Мочеточник не изменен. (рис. №2).С целью избавления пациента от боли и восстановления адекватногооттока мочи из правой почки 11.08.16 произведена мини-перкутаннаянефролитотрипсия, литоэкстракция справа (рис. №3-№7). Длительностьоперативного пособия с момента формирования нефростомического хода, доудаления инструмента, составила 64 минуты. В ходе оперативного пособиядоступ к конкременту осуществлен через заднею нижнюю чашечку, в ходеоперативного пособия интенсивного интраоперационного кровотечения небыло, конкремент лоханки фрагментирован при помощи лазерного волокна икрупный фрагменты удалены при помощи щипцов.Средняя величинаинтраоперационной кровопотери составила 200 мл.
Учитывая отсутствиевыраженных ретенционных изменений ЧЛС, а также отсутствиеинтраоперационных осложнений, верхние мочевые пути решено былодренировать катетером-стентом с лигатурой. Установка катетерастента осуществлена антеградно, через нефростомический хоо. Послеустановки катетера-стента, нить фиксированная к его проксимальномузавитку выведена через ход и фиксирована к коже лейкопластырем.92Инструмент удален, наклейка на свищ. Из операционной пациент переведенв реанимационное отделение, через 2 часа после операции произведено первоеанкетирование на интенсивность послеоперационной боли, результат – 7баллов. Показатели общего анализа крови после операции: лейкоциты – 10.4 х109/л, гемоглобин - 139 г/л, эритроциты – 4.1 х 1012/л, тромбоциты – 261 х109/л.Послеоперационный период протекал без осложнений.
Уретральныйкатер удален на вторые сутки после операции, самостоятельноемочеиспускание восстановилось в полном объеме. Интенсивность боли на 2сутки – 5 баллов, интенсивность боли на 3-устки – 4 балла. На 4-е сутки послеоперации в условиях перевязочного кабинета, транслюмбально осуществленоудалениекатетерастента,нефростомическийсвищзакрылся.Интенсивность боли на 5-е сутки – 1 балл. При контрольном УЗИ: праваяпочка с четкими ровными контурами, в паранефральной клетчатке безпатологических образований, ЧЛС почки не расширена, гиперэхогенныхобразований нет. В удовлетворительном состоянии пациент на 5-е суткивыписан из стационара.Рис.
№1Обзорная рентгенография органов брюшнойполостиСправа на уровне поперечного отростка L1определяетсятень,подозрительнаяконкремент,размером0,9х1,4насм.93Рис. №2МСКТ без контрастированияЧЛС правой почки не расширена. В проекциилоханки определяется конкремент размером0.9х1.4х1.1см,плотностью1297Мочеточник не расширенРис. №3-7 Рентгеноскопические этапы ЧНЛТ (то же наблюдение)HU.94Рис. №7-11 транслюмбальное удаление катетера-стента95Общее количество зарегистрированных нами осложнений из 220пациентов, вошедших в исследование, составило 24.09% (53 пациента). Приэтом по группам анализ осложнений показал, что только в одной группе, гдемочевые пути были дренированы мочеточниковым катетером, осложнений невозникло, а в остальных группах процент осложнений составил от 11.1% до33.7%, а самое большое количество осложнений было зарегистрировано вгруппе №1.Анализируяданныеинтраоперационноготечениячрескожнойнефролитотрипсии, а также результаты интраоперационной кровопотери вкупе с результатами течения послеоперационного периода и возникновенияразличных осложнений, можно констатировать, что;• В случае общей продолжительности оперативного пособия более 100минут и средней величины интраоперационной кровопотери около 300мл,верхниемочевыепутирекомендованодренироватьнефростомическим дренажом, при этом диаметр нефростомы долженбыть максимально большего размера, для лучшего гемостаза иобеспечения адекватного пассажа мочи из прооперированной почки• В случае продолжительности оперативного пособия не более 90 минут,при средней величине кровопотери 150-250 мл, верхние мочевые путимогут быть дренированы либо нефростомой любого диаметра, в независимости от размера амплац-кожуха, либо катетером-стентом иликатетером-стентом с лигатурой.
Но выбор вариации катетера-стентазависит от наличия или отсутствия ретенционных изменений в ЧЛС инеобходимости длительного дренирования ВМП.• В тех же случаях, где длительность оперативного пособия не превышает60 минут, а средняя величина кровопотери не более 100 мл иотсутствуют ретенционные изменений ЧЛС, что в свою очередь непредполагает длительного времени дренирования, верхние мочевыепути могут быть дренированы мочеточниковым катетером с наружнымвыведением.96В любом случае от правильности выбора метода дренирования ВМП послеЧНЛТ зависит течение послеоперационного периода. Благодаря выбранномуметодудренированияможнопредположитьособенноститеченияпослеоперационного периода, возможность развития осложнений и срокипребывания в стационаре.97Глава 4. Безнефростомное завершение ЧНЛТ, на основаниидооперационного обследования и особенностей течения оперативногопособия.Вторым и не маловажным вопросом нашего исследование было нетолько оценить эффективность различных методов дренирования верхнихмочевых путей, но и предположить на дооперационном этапе вариант выбораметода дренирования ВМП.
Тем самым еще на дооперационном этапеспрогнозировать течение послеоперационного периода, возможность развитияосложнений, виды осложнений и длительность пребывания в стационарепосле операции.На дооперационном этапе все пациенты, вошедшие в работу, прошлистандартный перечень дооперационного обследования, включающий в себяультразвуковое исследование почек, обзорная рентгенография, комплексныеисследования мочи и крови. Однако из 220 пациентов, вошедших висследование, в 126 случаях на дооперационном этапе было выполнено МСКТверхних мочевых путей с контрастированием, в остальных же случаях дляоценки состояния верхних мочевых путей дооперационное обследованиеограничилось экскреторной урографией. Причем из 126 наблюдений в 61случае на основании данных МСКТ выполнено мультипланарное 3Dмоделирование.Данныйобъемдооперационногообследованиясиспользованием МСКТ, а не экскреторной урографией, в настоящее время,является оптимальным.Этот перечень позволяет оценить не тольколокализацию, количество и плотность камней, но и оценить функциональноесостояние верхних мочевых путей, оценить наличие или отсутствиеретенционных изменений почки, оценить состояние паренхимы почки ипредположить технические трудности с доступом к ЧЛС ввиду особенностианатомического строения ЧЛС и сосудов почек.
Исходя из вышеизложенного126 наблюдений были взяты для анализа выбора дренирования ВМП послеЧНЛТ на основании дооперационного обследования.984.1 Выбор метода дренирования ВМП на основании дооперационногообследования.Проанализировав большое количество зарубежных публикаций, а такжебольшой опыт клиники урологии Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова, ввыполнении ЧНЛТ, на дооперационном этапе нами были сформулированыкритерии, по которым возможно на дооперационном этапе предположитьметод дренирования верхних мочевых путей после завершение ЧНЛТ:• Наличие или отсутствие в анамнезе атаки острого пиелонефрита• Результаты общего и бактериологического анализов мочи (наличие илиотсутствие пиурии и положительного посева мочи)• Наличие или отсутствие выраженных ретенционных изменений ЧЛС• Количество конкрементов их размер и локализация• Количество предполагаемых доступов к ЧЛС для полного удалениякамней.Наиболее полная информация в отношении количества камней, а такжеих локализации и плотности, была получена на основании данных МСКТверхних мочевых путей с контрастированием. Таким образом из 126пациентов, на дооперационном этапе благодаря максимально полномуобследованию, возможно было произвести отбор по вышеизложеннымпунктам, для выбора предполагаемого метода дренирования ВМП позавершении ЧНЛТ и тем самым смоделировать течение послеоперационногопериода.
Все пациенты из 126 наблюдений нами были разделены на двегруппы, где в группу А - вошли пациенты, которым возможно былозавершение ЧНЛТ без установки нефростомического дренажа и группа В пациенты которым планировалось установка нефростомы по завершениюЧНЛТ. Принцип разделения и количество представлены в таблице №2199Таблица №21Критерии разделения на безнефростомное и с нефростомой ЧНЛТ.Группа АГруппа B (ЧНЛТ с(безнефростомноенефростомией)ЧНЛТ)Размеры камнейОт 0.5см до 1.5 смОт 1.5 и болееРетенционныеОтсутствуют илиНаличиеизменения ЧЛСминимальнаявыраженнойдилатация ЧЛС (отдилатация ЧЛС0.5см до 1.5см)(более 1.5см)одинодин и болееБак. посев мочиотрицательныйположительныйПиуриянетестьКоралловидныеК1К2-К4нетесть7947Количество доступовк ЧЛСкамниАтаки пиелонефритав анамнезеВсегоПервым и главным критерием распределения по группам послужилиразмеры камней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
