Диссертация (1139953), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В 7 (16.6%) наблюдениях впослеоперационном периоде у пациентов возникли осложнения. В 2 (4.7%)случаях на фоне неадекватной работы катетеров-стентов возникли атакиострого обструктивного пиелонефрита, для создания условий адекватнойантибактериальной терапии, в обоих случаях была осуществления заменакатетеров-стентов. В 3 (7.1%) случаях на фоне рефлюкса во времямочеиспускания возникла атака острого пиелонефрита. Для устранениярефлюкса мочевой пузырь во всех трех наблюдениях был дренировануретральным катетером.
В 2 (4.7%) наблюдениях в послеоперационномпериодевозникликровотечения,приведшиектампонадеЧЛСинеадекватному функционированию катетеров-стентов. В обоих случаяхкровотечения были однократные и непродолжительные, но в виду закупоркипросвета катетеров-стентов сгустками, с целью восстановления пассажа мочииз почки и предотвращения развития атаки острого обструктивногопиелонефрита, катетеры-стенты были заменены.Наличие в послеоперационном периоде внутреннего дренажа, такогокак катетер-стент, в случае гладкого течения послеоперационного периода, неявлялось поводом для дальнейшего нахождения в стационаре и позволяловыписать пациентов с последующим амбулаторным приемом и удалениемдренажа.
Таким образом, средняя продолжительность койко-дней в группе №4составила 6.8 дней. И только в двух наблюдениях количество койко-днейпревысило 10.Клиническое наблюдение. Пациентка К. 18 лет. И/б 61216. Диагноз: МКБ,85камень правой почки. Госпитализирована в клинику 06.10.2016 с жалобамина периодически возникающую острую, приступообразную боль в поясничнойобласти справа.На протяжении года отмечала жалобы на дискомфорт в правойпоясничной области, при УЗИ по месту жительства в правой почкевыявлены микролиты, к урологу не обращалась. В июле 2016 года, находясьна отдыхе в Турции, впервые возник приступ почечной колики справа,бригадой СМП госпитализирована в местную больницу.
При УЗИдиагностирован камень правой почки, приступ почечной колики купированприемом спазмоанальгетиков. По возвращению домой, к врачам необращалась. Начиная с сентября 2016 года стала отмечать неоднократныеприступы почечных колик.По данным УЗИ и МСКТ выявлен крупныйконкремент лоханки правой почки, конкремент интрамурального отделаправого мочеточника. На фоне спазмоанальгетической терапии 03.10.16самостоятельно отошел конкремент, размером 3х4мм. Госпитализированадля оперативного лечения.В общем анализе крови: лейкоциты – 6.8 х 109/л, гемоглобин - 140 г/л,эритроциты – 4.71 х 1012/л, тромбоциты – 180 х 109/л. В биохимическоманализе крови без существенных изменений. В общем анализе мочи: лейк. 0-12 в п/зр., эритроциты 1-3 в п/зр. По данным бактериологическом посева мочи- роста микрофлоры не обнаружено.
С целью снижения риска развития атакиострого пиелонефрита в послеоперационном периоде, предоперационнаяподготовка состояла из противовоспалительной и антибактериальнойтерапии.На обзорном снимке: справа на уровне телаL2определяется теньовальной формы, подозрительная на конкремент, размером 0,9х1,4 см. (рис.№1).По данным МСКТ: в лоханке правой почки определяется овальныйконкремент,плотностьюконкрементаопределяется+1200HU,отекразмерамистенки9х14.Дистальнеелоханочно-мочеточникового86сегмента, диаметром до 8мм на протяжении 16мм, слизистая умереннонакапливает контрастный препарат. На указанном уровне сужения диаметрпроходимой части лоханочно-мочеточниковогосегмента2мм,далеепроходимый просвет проксимального отдела мочеточника расширяется до6мм. Левая почка размерами 39х48х103мм. контуры четкие.
ЧЛС нерасширена. В средней группе чашечек отмечен мелкий конкремент,плотностью до +100HU, размерами 2х2мм. (рис. №2-4).С целью избавления пациентки от боли и восстановления адекватногооттока мочи из правой почки 09.10.16 произведена мини-перкутаннаянефролитотрипсия, литоэкстракция справа (рис. №3-№7). Длительностьоперативного пособия с момента формирования нефростомического хода, доудаления инструмента, составила 58 минуты. В ходе оперативного пособиядоступ к конкременту осуществлен через заднею нижнюю чашечку, в ходеоперативного пособия интенсивного интраоперационного кровотечения невозникло, конкремент лоханки фрагментирован при помощи лазерноговолокна и крупный фрагменты удалены при помощи щипцов.Средняявеличина интраоперационной кровопотери составила 196 мл.
Принимая вовнимание наличие воспалительных изменение в зоне ЛМС, с цельюпредотвращения развития атаки острого обструктивного пиелонефрита,создания условий для восстановления адекватного пассажам мочи из правойпочки, для длительного дренирования ВМП, решено было установитькатетер-стент.Для этого по страховой струне, через имеющийсянефростомический свищ, антеградно верхние мочевые пути справа былидренированы катетером-стентом.
Мочеточниковый катетер удален.Инструмент удален, наклейка на свищ.Из операционной пациенткапереведена в реанимационное отделение, через 2 часа после операциипроизведено первое анкетирование на интенсивность послеоперационнойболи, результат – 8 баллов. Показатели общего анализа крови после операции:лейкоциты – 12.8 х 109/л, гемоглобин - 129 г/л, эритроциты – 3.2 х 1012/л,тромбоциты – 160 х 109/л.87Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральныйкатер удален на вторые сутки после операции, самостоятельноемочеиспускание восстановилось в полном объеме. Интенсивность боли на 2сутки – 4 баллов, интенсивность боли на 3-устки – 4 балла. При контрольномУЗИ: правая почка с четкими ровными контурами, в паранефральнойклетчатке без патологических образований, ЧЛС почки не расширена, впроекции лоханки определяется проксимальный завиток катетера-стента.
Вудовлетворительном состоянии пациента на 4-е сутки после операциивыписана из стационара. В дальнейшем амбулаторно спустя неделю вусловиях цистоскопического кабинета катетер-стент удален.Рис. №1Обзорнаярентгенографияоргановбрюшной полостиСправа на уровне поперечного отростка L1определяетсятень,подозрительнаяконкремент,размером0,9х1,4насм.88Рис.
№2-4МСКТ с контрастированиемВ лоханке правой почки определяется овальный конкремент, плотностью+1200HU, размерами 9х14. Дистальнее конкремента определяется отек стенкилоханочно-мочеточникового сегмента, диаметром до 8мм на протяжении16мм, слизистая умеренно накапливает контрастный препарат. На указанномуровне сужения диаметр проходимой части лоханочно-мочеточниковогосегмента2мм,далеепроходимыймочеточника расширяется до 6мм.просветпроксимальногоотдела89Рис. №5-9 Рентгеноскопические этапы ЧНЛТ (то же наблюдение)Группа №5 – включила в себя 18 наблюдений. Как и в предыдущейгруппе, в данную группу вошли пациенты, которым верхние мочевые путибыли дренированы катетером-стентом.
Однако, отличительной особенностьюданной группы от предыдущей, послужило наличие лигатуры, фиксированнойкпроксимальномузавиткукатетера-стентаивыведеннаянефростомический свищ и фиксированная к коже.черезСреднее времяпродолжительности оперативного пособия составило 58 минут, а средняявеличина кровопотери 290.1± 109,3 мл. Данные значения примерносопоставимы со значениями в группе №4.Какивпредыдущейгруппе,пациентыизгруппы№5впослеоперационном периоде ввиду наличия внутреннего дренажа не отмечалижалобы на скованность и дискомфорт в движениях.
Однако, если в группе №4удаление катетера-стента осуществлялось после выписки амбулаторно, то вгруппе №5 удаление катетера-стента проводилось транслюмбально, черезимеющийся нефростомический свищ, что ограничивало сроки удалениядренажа после оперативного пособия, не более 10 дней, по причине полногозакрытия нефростомического свища. Поэтому катетер-стент удалялсястационарно и н е позднее 10 дней с момента операции, после чего пациентвыписывался на амбулаторное долечивание.90Из 18 пациентов, вошедших в группу, в двух наблюдениях впослеоперационном периоде возникли осложнения. В 1 (5.5%) случае попричине обструкции просвета катетера-стента возникла атака острогообструктивного пиелонефрита, в условиях рентгеновского кабинета черезимеющийся нефростомический свищ катетер-стент был извлечен, по егопросвету в просвет мочеточника установили гидрофильную струну, затемкатетер-стент был удален и по имеющейся струне антеградно установилиновый катетер-стент, все этапы манипуляции сопровождались рентгеновскимконтролем.
И в 1(5.5%) наблюдении возникло кровотечение, приведшее кобструкции сгустками просвета катетера-стента, для предотвращенияразвития атаки острого обструктивного пиелонефрита, также осуществленазамена катетера-стента. Оба данных наблюдения не помешали выписатьпациентов в сроки до 10 дней с момента операции. Таким образом все 18пациентов группы №5 были выписаны в сроки от 3до 10 дней, а среднее времяпребывания в стационаре в послеоперационном периоде составило 6.5дней.Клиническое наблюдение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
