Диссертация (1139953), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Данные результаты представлены в таблице №24.105Таблица №24Предполагаемые и окончательные методы дренирования ВМП послеЧНЛТ.Группа АГруппа ВДооперационные выборБезнефростомноеУстановкаметода дренирования ВМПзавершение ЧНЛТнефростомы (n-47)и количество пациентов(n-79)Безнефростомное654Установка нефростомы1443Количество (%) совпадения82.2%91.4%завершение операциив выборе дренированияАнализируя данные окончательного выбора метода дренирования,нами выявлено, что в группе А, где на основании данных дооперационногообследования у 79 пациентов верхние мочевые пути по завершению ЧНЛТпланировалось безнефростомное завершение операции. При этом только в 65(82.2%) наблюдения оперативное пособие завершилось с использованиемвнутренних дренажей.
В 14 случаях, по причине продолжительностиоперативного пособия более 100 минут, интраоперационно бригадой хирурговрешено было верхние мочевые пути дренировать нефростомическимдренажом малого диаметра. При этом из 47 пациентов группы В, которым надооперационном этапе верхние мочевые пути планировалось дренироватьнефростомой, интраоперационно у 4 (8.5%) пациентов, ввиду небольшогоколичества времени, затраченного на операцию и отсутствия выраженногоинтраоперационного кровотечения, интраоперационно было принято решениеверхние мочевые пути дренировать катетером-стентом.106В независимости от предполагаемого метода дренирования верхнихмочевых путей на дооперационном этапе, окончательный выбор методаосуществлялся интраоперационно.
В зависимости от особенности теченияхода операции, решение принималось непосредственно оперирующимхирургом. Поэтому из 126 пациентов, которым на дооперационном этапе былзапланирован тот или иной выбор метода дренирования верхних мочевыхпутей, в 18 (14%) наблюдениях предполагаемый метод был изменен напротивоположный метод.Из 220 пациентов, вошедших в наше исследование у 74 (33.6%)пациентов чрескожная нефролитотрипсия завершилась безнефростомнымметодом дренирования (мочеточниковый катетер, катетер-стент и катетерстент с лигатурой на коже).
Из 74 безнефростомных пособий - 69 (93.2%)составили те пациенты, которым на дооперационном этапе выполненомаксимальнодоступноеколичествопредоперационныхметодовисследования. Только в 5 (6.7%) случаях из 94(100%) пациентов, которым надооперационном этапе не было выполнено МСКТ верхних мочевых путей сконтрастированием ЧНЛТ завершилось с использованием безнефростомнойтактики.Современные методы исследования, такие как мультиспиральнаякомпьютерная томография с контрастированием, а также мультипланарное3D-моделирование, позволяют на дооперационном этапе получить всюнеобходимуюинформациюконкрементов,сосудистойблизлежащихоргановиоразмерах,архитектоникепочки.Всеколичествепочки,этоилокализациивзаиморасположениипозволяетопытномуэндоскопическому хирургу на этапе планирования операции предположитьход операции и метод послеоперационного дренирования ЧЛС.Классическим завершением ЧНЛТ в случае длительности оперативногопособия более 100 мин и при наличии выраженного интраоперационногокровотечения является установка нефростомического дренажа, что иосуществлялось нами.
Однако продолжительность операции менее 100 мин,107отсутствие выраженного интраоперационного кровотечения, выраженныхретенционных изменений, отсутствие в анамнезе рецидивирующих эпизодовострогопиелонефритапозволяютрекомендоватьдренироватьЧЛСвнутренними дренажами, будь то мочеточниковый катетер с наружнымвыведением или катетер-стент.Подводя итоги, нами сформированы окончательные критерии к выборубезнефростомного завершения ЧНЛТ:1. Размеры конкрементов не более 1.5см2. Локализацияконкрементов,позволяющаяихполноеудалениеиспользуя один доступ к ЧЛС3.
Длительность планируемого оперативного пособия не более 100 минут4. Отсутствие выраженных ретенционных изменений в ЧЛС5. Отсутствие пиурии и отрицательные результаты посева мочи6. Отсутствие пиелонефрита в анамнезеБлагодаря прогнозированию выбора метода дренирования верхнихмочевых путей на дооперационном этапе с большой долей вероятностивозможно предположить и спрогнозировать течение послеоперационногопериода и сроки пребывания в стационаре, в свою очередь может снизитьзатраты на послеоперационное пребывание в стационаре и уменьшитьколичество послеоперационных койко-дней.108Глава 5.
Выбор метода внутреннего дренирования верхних мочевыхпутей после ЧНЛТ (катетер-стент или катетер-стент с лигатурой).С 1984 г. и по настоящее время, как упоминалось ранее, «золотымстандартом» в выборе метода дренирования верхних мочевых путей послеЧНЛТ служит установка нефростомического дренажа. В конце 1990х годов G.Bellman et al. выполнили и опубликовали результаты 50 безнефростомныххирургическихвмешательств.Основнымотличиемотбездренажныхвмешательств являлось то, что отведение мочи из ЧЛС оперированной почкиосуществлялось при помощи внутреннего мочеточникового катетера. Присравнении результатов данных пособий с группой пациентов, перенесшихклассическую чрескожную нефролитолапаксию (n=50) выяснилось, чтовыявляемость различного рода осложнений была относительно сравнима вобеих группах, однако, время госпитализации и необходимость использованиеанальгетиков в основной группе была значительно ниже, чем в контрольной.Затем,напротяжениидесятилетияосуществленомножестворандомизированных и проспективных исследований.
Целью и задачей этихработ, послужило доказать эффективность и безопасность безнефростомнойЧНЛТ при соблюдении грамотного отбора пациентов. Для безнефростомногоЧНЛТ были отобраны пациенты, которым: 1) вмешательство должноосуществлятьсяизодногодоступа,2)отсутствиезначимойинтраоперационной геморрагии, 3) временные хирургические затраты недолжны превышать 100 минут, 4) отсутствие резидуальных конкрементов[Agrawal MS, Agrawal M, Gupta A et al. 2008; Shah HN, Sodha HS, KhandkarAA et al. 2008; Borges CF, Fregonesi A, Silva DC, Sasse AD.
J Endourol. 2010].В 2007 году A. Shpall et al., предложили окончание чрескожнойнефролитолапаксиизафиксированноймочеточниковымкпроксимальномуJJ-стентомзавиткусилигатурой,выведенномуэкстракорпорально, без использования нефростомического дренажа. Даннаяманипуляция выполнялась антеградно по нефростомическому ходу, после109формирования проксимального завитка в ЧЛС и удаления амплац-трубкилигатура оставалась в нефростомическом ходе и фиксировалась к коже припомощи лейкопластыря. Сроки дренирования ВМП у данной категориипациентов варьировали от 3 до 12 суток, после чего мочеточниковый стентизвлекался трансдермально.В нашей работе из 220 пациентов, в большинстве случаях оперативноепособие завершалось установкой наружного дренажа (нефростомы), а в 60наблюдениях верхние мочевые пути были внутренним дренажом (катетеромстентом или катетером-стентом с лигатурой).
Нами все пациенты былиразделенына пятьОсобенностигруппоперативногопоразновидностипособия,выбранныхпослеоперационногодренажей.периодаиосложнения во всех группах подробно описаны в предыдущих главах. Вданной главе мы бы хотели более подробно рассмотреть две группы свнутренними дренажами, так как в обеих группах устанавливалисьсовершенно одинаковые дренажи, а методика их удаления была разная – этогруппа №4 – 42 наблюдения (ВМП дренированы катетером-стентом) и группа№5 – 18 наблюдений (ВМП дренированы катетером-стентом с лигатурой).И в той, и в другой группе мы использовали одинаковые катетерыстенты СН№7 одного и того же производителя, с завитками типа «pigtail».Установка дренажей в обеих группах была сопоставима: по окончаниюосновного этапа чрескожной нефролитотрипсии с литоэкстракцией, послеудаления нефроскопа, осуществлялось удаление мочеточникового катетера, азатемпоимеющейсястраховойструне,установленнойчерезнефростомический ход в ВМП, под рентгеновским контролем осуществляласьустановка катетера-стента.
Единственным отличием служило то, что в группе№5 перед установкой катетера-стента к его проксимальному завиткуподшиваласьнить,котораязатемвыводиласьчерезимеющийсянефростомический свищ на кожу и фиксировалась лейкопластырем.Предоперационное обследование у всех 60 пациентов, вошедших в обегруппы, было сопоставимо и составляло максимальный спектр анализов и110исследований, позволяющих на дооперационном этапе предположить всеосновные особенности течения оперативного пособия.Благодаря тщательному предоперационному обследованию из 60наблюдений в 56 (93.3%) случаях на дооперационном этапе было решенозавершить чрескожную нефролитотрипсию установкой катетера-стента итолько в 4 наблюдениях выбор метода дренирования верхних мочевых путейбыл принят интраоперационно.Подробныйанализтеченияоперативногопособия,атакжепослеоперационного периоде в обеих группах представлены в таблице № 25Таблица №25Интраоперационное и послеоперационное течение в двух группах скатетерами-стентами.Группа №4 (ВМПдренированыкатетером-стентом)Всего (наблюдений)Время среднейпродолжительностиоперативного пособия(минуты)Средний объемкровопотери (мл)Интенсивность боли вдень операции (1-10баллов)Интенсивность болина 2-й день послеоперацииИнтенсивность болина 3-й день послеоперацииИнтенсивность болина 5-й день п/о4269Группа №5 (ВМПдренированыкатетером-стентом слигатурой)1858279.8± 108,6290.1± 109,36.66.44.85.23.33.21.82.1111Сравнивая показатели длительности оперативного пособия, а также величинусреднего объема кровопотери, результаты в обеих группах примерносопоставимы.Такимпродолжительностиобразом,воперативногообеихпособиягруппахсоставилосреднее62.4времяминут,амаксимальное время не превысило 90 минут.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
