Диссертация (1139953), страница 13
Текст из файла (страница 13)
С целью снижения риска развития атакиострого пиелонефрита в послеоперационном периоде, предоперационнаяподготовка состояла из противовоспалительной и антибактериальнойтерапии.На обзорном снимке: слева на уровне поперечного отростка L2определяются две тени неправильной формы, размерами 24х15мм и 14х8мм.(рис. №1).По данным МСКТ: почки c четкими ровными контурами, паренхимаоднородная, обычной плотности.
В лоханке слева определяется конкремент19х12х24 мм с четким ровными контурами плотностью 1530 едН, в нижнихчашечках определяется конкремент неправильной формы размером 14х14х8мм., плотностью 1510 едН. (рис. №2-4).С целью избавления пациента от камней левой почки, создания условий дляпроведения адекватной антибактериальной терапии, 11.03.15 произведенаперкутанная нефролитотрипсия, литоэкстракция слева (рис. №5, рис. №6).В ходе оперативного пособия доступ к конкрементам осуществлен череззаднею нижнюю чашечку, учитывая большие размеры конкрементаиспользовался нефроскоп 26СН, в ходе оперативного пособия конкрементылевой почки фрагментированы и удалены при помощи ультразвуковоголитотриптера.
Продолжительность оперативного пособия составила 86минут.Средняя величина интраоперационной кровопотери составила 280мл. Учитывая наличие выраженной лейкоцитурии, верхние мочевые путирешено было дренировать нефростомическим дренажом 22 СН. Инструментудален. Из операционной пациент переведен в реанимационное отделение,77через 2 часа после операции произведено первое анкетирование наинтенсивность послеоперационной боли, результат – 8 баллов.
Показателиобщего анализа крови после операции: лейкоциты – 18.0 х 109/л, гемоглобин 141 г/л, эритроциты – 3.2 х 1012/л, тромбоциты – 180 х 109/л.Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральный имочеточниковый катетеры удалены на вторые сутки после операции,самостоятельноемочеиспусканиевосстановилосьвполномобъеме.Интенсивность боли на 2-сутки – 7 баллов, интенсивность боли на 3-устки –5 баллов.
На 5-е сутки после операции в рентген-кабинета выполненаантеградная пиелоуретерография слева, по данным которой в просвете ЧЛСдефектов контрастирования не выявлено, левой мочеточник проходим навсем пути, нефростомический дренаж пережат, свищ закрылся на 7-е суктипосле операции Интенсивность боли на 5-е сутки – 5 баллов.
Приконтрольном УЗИ: левая почка с четкими ровными контурами, впаранефральной клетчатке без патологических образований, ЧЛС почки нерасширена, гиперэхогенных образований нет. В удовлетворительномсостоянии пациент на 8-е сутки выписан из стационара.Рис. №1Обзорная рентгенография органовбрюшной полостиСлева на уровне поперечного отросткаL2 определяются две тени неправильнойформы, размерами 24х15мм и 14х8мм78Рис. №2, 3, 4МСКТ с контрастированием ВМП.Почки c четкими ровными контурами, паренхима однородная, обычнойплотности. В лоханке слева определяется конкремент 19х12х24 мм с четкимровными контурами плотностью 1530 едН, в нижних чашечках определяетсяконкремент неправильной формы размером 14х14х8 мм., плотностью 1510едН.Рис.
№5-9 Рентгеноскопические этапы ЧНЛТ (то же наблюдение)79Группа №2 –60 пациентов, которым как в первой группе, верхниемочевые пути были дренированы нефростомическим дренажом, но меньшегодиаметра (12-16СН). Среднее время продолжительности оперативногопособия в данной группе составило – 96 минут, что примерно сопоставимо сгруппой №1, а средняя величина кровопотери составила - 143.5± 93.2 мл.
Вданную группу в основном вошли пациенты, которым ввиду меньшихразмеров конкрементов, для их удаления использовался нефроскоп 16 СН, чтопозволило по завершению операции установить дренаж сопоставимый подиаметру с Амплац-кожухом.Принимая во внимание, что нефростомические дренажи пусть именьшего диаметра, но также, как и в предыдущей группе были установленыпо завершению оперативного пособия, тактика их удаления была сопоставимас предыдущей группой.
Также, как и в предыдущей группе в случае гладкоготечения послеоперационного периода на 4-5 сутки после операции для оценкипроходимостиверхнихмочевыхпутейвыполняласьантеграднаяпиелоуретерография и в тех наблюдения, где контрастное веществобеспрепятственно проходило по мочеточнику и попадало в мочевой пузырь,нефростома удалялась. У 2 (3.3%) пациентов, вошедших в данную группу, впослеоперационном периоде развилась атака острого обструктивногопиелонефрита, но в виду малого диаметра нефростомы, восстановить ихадекватнуюработунеудалосьивобоихслучаяхосуществленаренефростомия. В 1 (1.6%) наблюдении в послеоперационном периодевозникло интенсивное кровотечение, что потребовало пережатия нефростомыдля тампонирования ЧЛС и усиления гемостатической терапии.
Однако напротяжении последующих трех дней возникали повторные эпизодыкровотечения. Учитывая повторяющиеся эпизоды кровотечения, пациентубыла выполнена суперселективная эмболизация сегментарного сосуда,приведшая к остановке кровотечения.После удаления нефростомического дренажа, у 12 (20%) пациентовнефростомический свищ не закрылся на протяжении первых суток. Но80учитывая меньшие размеры нефростомического хода, у всех пациентов свищзакрылся, без дополнительного дренирования верхних мочевых путейкатетером-стентом. Во всех остальных наблюдениях нефростомический свищзакрылся в течение суток.Из60пациентовпослеоперационномгруппыпериоде№2возниклиу15(25%)осложнения,пациентовиз-завкоторыхпослеоперационные койко-дни превысили 10, а среднее пребывание упациентов данной группы после операции составило 8.2 дней.Клиническое наблюдение.
Больной Л. 52 года. И/б 29454. Диагноз: МКБ,камни левой почки. Госпитализирован в клинику 04.05.2016 с жалобами напериодически возникающую интенсивную боль в левой поясничной области.У пациента в 2008 году по месту жительства при УЗИ выявленконкремент левой почки, оперативное лечение не предлагалось, регулярноурологом не наблюдался. На протяжении последнего месяца стал отмечатьприступы почечных колик слева, купированные самостоятельным приемомспазмоанальгетиков.
При УЗИ по месту жительства выявлен крупныйконкремент лоханки левой почки, подтвержденный результатами МСКТ.Консультирован в ЛДО клиники урологии УКБ№2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, госпитализирован для дообследования и лечения.В общем анализе крови: лейкоциты – 8.6 х 109/л, гемоглобин - 136 г/л,эритроциты – 4.43 х 1012/л, тромбоциты – 225 х 109/л. В биохимическоманализе крови без существенных изменений.
В общем анализе мочи: лейк. 1-35 в п/зр., эритроциты 3-4-6 в п/зр. По данным бактериологическом посевамочи - роста микрофлоры не обнаружено. С целью снижения риска развитияатакиострогопиелонефритавпослеоперационномпериоде,предоперационная подготовка состояла из противовоспалительной иантибактериальной терапии.На обзорном снимке: слева на уровне поперечного отростка L2определяется тень, подозрительная на конкремент, размером 1,0х1,1 см.(рис.
№1).81По данным МСКТ: почки c четкими ровными контурами, паренхимаоднородная, обычной плотности. Верхних чашечках левой почки микролитразмером 2мм, в средних чашечках 2мм и 3мм. В лоханке левой почкиконкремент размером 12х10мм плотностью 2053ед.Х.
Мочеточники неизменены. Мочевой пузырь с однородным содержимым. (рис. №2-4).С целью избавления пациента от боли и восстановления адекватногооттока мочи из левой почки 05.05.16 произведена мини-перкутаннаянефролитотрипсия, литоэкстракция слева (рис. №5, рис. №6). В ходеоперативного пособия конкременты левой почки фрагментированы иудалены. Длительность оперативного пособия с момента формированиянефростомического хода, до удаления инструмента, составила 78 минуты.В ходе оперативного пособия доступ к конкрементам осуществлен череззаднею нижнюю чашечку, в ходе оперативного пособия интенсивногоинтраоперационногокровотечениянебыло,конкрементлоханкифрагментирован при помощи лазерного волокна и крупный фрагментыудалены при помощи щипцов, так же осуществлена литоэкстракция двухмикролитов средней чашечки.Средняя величина интраоперационнойкровопотери составила 230 мл.
Верхние мочевые пути дренированынефростомическим дренажем 12 СН. Инструмент удален, наклейка на кожу.Из операционной пациент переведен в реанимационное отделение, через 2часа после операции произведено первое анкетирование на интенсивностьпослеоперационной боли, результат – 7 баллов. Показатели общего анализакрови после операции:лейкоциты – 11.0 х 109/л,гемоглобин - 121 г/л,эритроциты – 3.6 х 1012/л, тромбоциты – 200 х 109/л.Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральный имочеточниковый катетеры удалены на вторые сутки после операции,самостоятельноемочеиспусканиевосстановилосьвполномобъеме.Интенсивность боли на 2-сутки – 6 баллов, интенсивность боли на 3-устки –4 балла.
На 3-е сутки после операции в рентген-кабинета выполненаантеградная пиелоуретерография слева, по данным которой в просвете ЧЛС82дефектов контрастирования не выявлено, левой мочеточник проходим навсемпути.На4-есуткинефростомическийдренажпережат.Интенсивность боли на 5-е сутки – 3 балла. Утром на 5-е суткинефростомический дренаж удален. В течение двух суток нефростомическийсвищ закрылся.
При контрольном УЗИ: левая почка с четкими ровнымиконтурами, в паранефральной клетчатке без патологических образований,ЧЛСпочкинерасширена,гиперэхогенныхобразованийнет.Вудовлетворительном состоянии пациент на 7-е сутки выписан изстационара.Рис. №1Обзорная рентгенография органовбрюшной полостиСлева на уровне поперечного отросткаL2 определяется тень овальной формы,подозрительнаянаконкремент,размером 1,0х1,1 см.Рис. №2, 3, 4МСКТ с контрастированием ВМП.: почки c четкими ровными контурами, паренхима однородная, обычнойплотности. Верхних чашечках левой почки микролит размером 2мм, в среднихчашечках 2мм и 3мм. В лоханке левой почки конкремент размером 12х10ммплотностью 2053ед.Х.
Мочеточники не изменены. Мочевой пузырь соднородным содержимым83Рис. №5, 6 Рентгеноскопические этапы ЧНЛТ (то же наблюдение)Группа №3 – в данную группу вошло 14 пациентов, которым послеЧНЛТ верхние мочевые пути были дренированы мочеточниковым катетером.Малое количество пациентов обусловлено тщательным отбором больных вданную группу.
В нее попали пациенты, у которых среднее времяпродолжительности оперативного пособия составило – 54 минуты, а средняявеличина интраоперационной кровопотери отсутствиевыраженныхвоспалительных84.3± 33.4 мл. УчитываяизмененийслизистойЧЛС,отсутствие выраженного интраоперационного кровотечения и каких либоосложнений, мочевые пути были дренированы мочеточниковым катетером.Всем пациентам, вошедшим в данную группу мочеточниковый катетер, былудален на 1-3 сутки после операции.
Особенностью данной группы являлосьто, что сам по себе мочеточниковый катетер никак не фиксировался в полостиЧЛС, поэтому с целью предотвращения его миграции, до момента егоудаления, пациенты пребывали в горизонтальном положении.У всех 14 пациентов, вошедших в данную группу в послеоперационномпериоде, не отмечались никакие из вышеперечисленных осложнений.Средний послеоперационный койко-день в группе №3 составил 5.5 дней.Группа №4 – состояла из 42 пациентов, которым верхние мочевые путипо завершению ЧНЛТ были дренированы катетером-стентом. Среднее времяпродолжительности оперативного пособия в данной группе составило 69минут, а средняя величина интраоперационной кровопотери составила 279.8 ±84108,6 мл. Особенностью данной группы служило то, что в послеоперационномпериоде после удаления уретрального катетера у пациентов не оставалосьникаких внешних дренажей, которые могли приносить пациентам дискомфорти сковывать их в движениях, а удаление катетера-стента могло бытьосуществлено амбулаторно, спустя какое-то время после выписки.В случае гладкого течения послеоперационного периода, отсутствиявыраженных послеоперационных осложнений, пребывание в стационаре в 29(69%) наблюдениях, составила 5-7 дней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
