Диссертация (1139953), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Таким образом МСКТ выполнено у 126 (57.27%) пациентов. Вподавляющем большинстве случаев МСКТ осуществлялось на томографе«AQUILIONONE»фирмыTOSHIBA.Томографвключаетвсебярентгеновскую трубку мощностью 7,5 MHU со скоростью охлаждения 1368MHU/мин, рентгенгенератора мощностью 60 кВт, а также многорядного43высокоэффективного твердотельного детектора с более чем 30 000 каналов.Данный детектор отличается от аналогов значительно повышеннымизначениями чувствительности. Он используется в сочетании с техникойсканирования DAS, что позволяет очень быстрой получать изображенияотличного качества при времени сканировании, равного 0,5 с.
Обычно, присканировании, можно получить низко контрастное разрешение 2,5 мм приплотности в 2,5 ед. Хаунсфильда (Hounsfield units; HU). Данная методика,являясь неинвазивным методом диагностики, позволяет получить четкуюинформацию о строении ЧЛС,особенности ангиоархитектонике почки,состоянии окружающих тканей , размеры и плотность конкрементов и точноеместо их локализации в ЧЛС почки. Результаты МСКТ в купе с даннымитрадиционных методов диагностики, позволяют на дооперационном этапетщательноспланироватьобъемпредполагаемойчрескожнойнефролитолапаксии, количество доступов в ЧЛС почки и возможный методдренирования верхних мочевых путей по завершении оперативного пособия.Благодаряусовершенствованиюкомпьютерныхтехнологийипоявлению новейшего программного обеспечения, с 2010 года по настоящеевремя, в помощь врачу появилась новая методика, разработанная коллективом«Института урологии и репродуктивного здоровья человека» Первого МГМУим.
И.М. Сеченова - компьютерное моделирование патологического процесса,в том числе при мочекаменной болезни [Аляев Ю.Г. с соавт., 2010, 2011, 2012;Глыбочко П.В. с соавт., 2012]. Методика 3D моделирования заключается ввоссоздании единой картины патологического процесса в трехмерном режимепутем совмещения всех четырех фаз исследования почек на основании данныхмультиспиральнойкомпьютернойтомографиисконтрастированием.Благодаря появившейся методики компьютерного моделирования (3D), вурологическую практику был внедрен принципиально новый инновационныйспособ компьютерного моделирования, позволяющий без искаженийэффективно визуализировать все фазы МСКТ как в одном изображении, так ираздельнорассмотретьнативную,артериальную,паренхиматозную,44экскреторные фазы, все этодало исчерпывающую информацию обанатомических особенностях как и самой почки, так и камней, их локализация,плотность и размеры.
Режим послойно-тканевой прозрачности, позволилполучить оперирующему хирургу уникальные виртуальные данные обособенностяхлокализациикамней,местонахождениекрупныхвнутрипочечных сосудов и анатомической особенности элементов чашечнолоханочной системы. Все это позволило наименее травматично в отношенииинтрапаренхиматозных сосудов, с минимальным риском интраоперационногокровотечения,предположитьнефролитолапаксии,литоэкстракции.длядоступкмаксимальноЧЛСвовремяэффективнойчрескожнойлитотрипсиииС внедрения данной методики, всем пациентам (61наблюдение (27.72%)) вошедшим в наше исследование, страдающиекоралловидным нефролитиазом, выполнялось компьютерное моделированиепатологического процесса.
Данная методика выполнялась в наибольшейстепени для выбора оптимального чрескожного доступа к почке, что в своюочередь могло позволить за минимальное время удалить максимальноеколичество конкремента, с минимальной травмой для паренхимы.2.3 Методика чрескожной нефролитотрипсии, литоэкстракции.Оборудованиеиинструментарий,используемыепричрескожныхоперациях.Чрескожноеудалениекамнейосуществляетсявусловияхрентгеноперационной с использованием цифровой рентгентелевизионнойустановкисозданнойдлявыполненияразличныхэндоскопическихманипуляций.
Большинство оперативных пособий нами было осуществленона рентгентелевизионной установке Siemens «Uroskop Access».Все220операций,вошедшихвработу,былиосуществленыодномоментно, без предварительного дренирования верхних мочевых путей.Чрескожная нефролитотрипсия выполняется под интубационной,спинальной или эпидуральной анестезией. Выбор анестезии чаще всего45проводится индивидуально, в зависимости от соматического статуса пациентаи длительности предполагаемого оперативного пособия. И в решении выбораанестезии принимает участие не только анестезиолог, но и оперирующийхирург, который на момент выбора анестезиологического пособия владеетполной информации в отношении размеров, количества и локализации камнейпочек, что в свою очередь предполагает длительность оперативного пособия.Таблица№7. Распределение больных по виду анестезиологическогопособия.ВидСпинно-Эпиду-Интубацион-анестезиологи-мозговаяральнаяный наркозческого пособияанестезияанестезияКоличество3094Всего96220Любая чрескожная нефролитотрипсия начинается с выполненияцистоскопии и ретроградной катетеризации мочеточника мочеточниковымкатетером с наружным выведением, на стороне операции.
В случаедренирования на дооперационном этапе верхних мочевых путей катетеромстентом,осуществляетсямочеточникового катетера.егоудаление,споследующейустановкойВ случае локализации каменей в почке,мочеточниковый катетер устанавливается в почечную лоханку или в верхнюючашку, а если в мочеточнике, то – катетер заводится до конкремента споследующим его смещением в лоханку, при технической возможности.Установка мочеточникового катетера позволяет:• для удобства доступа к ЧЛС, в случае отсутствии дилатации, произвестидилатацию чашечно-лоханочной системы, путем ретроградного введенияжидкости по катетеру, тем самым облегчить пункцию соответствующейчашечки;• принеобходимостивыполнитьретроградноеконтрастированиемочеточника и чашечно-лоханочной системы, для оптимизации доступа, в46случае миграции конкрементов и при выполнении основных этаповнефролитолапаксии;• предотвратить миграцию конкремента и его фрагментов в мочеточник;• при необходимости позволяет промывать ЧЛС;• является дополнительным ориентиром для оперирующего хирурга,позволяющий определить интраоперационное расположение нефроскопа прирентгеноскопии;После установки мочеточникового катетера инструмент удаляется имочевой пузырь дренируется уретральным катетером Фоли.
Затем куретральномукатетеруфиксируется,спомощьюлейкопластыря,мочеточниковый катетер, с целью предотвращении миграции последнего.Больного укладывают на живот либо полностью горизонтально, либонезначительно сгибая в колене ногу на стороне вмешательства, что позволяетнесколько ротировать таз и осуществить наклон фронтальной оси тела на 10300. Данное положение больного создает наименее травматичные условия дляблизлежащих органов и наиболее благоприятные условия для доступа к ЧЛС.Чаще всего пункция осуществляется латеральнее лопаточной линии дальше отплевры и крупных почечных сосудов. В некоторых случая (у тучныхпациентов) используется разработанная в нашей клинике «надувная подушкадля чрескожной нефролитотрипсии», позволяющая снизить подвижностьпочки, и придать ей более удобное положение для осуществления доступа кчашечно-лоханочной системе.Послеукладкивспомогательногобольногооборудованияирасстановкиинеобходимогооборудованиядлявидео-литотрипсии,оперирующим хирургом производится обработка операционного поля.
Затем,пациент накрывается специальным водонепроницаемым (полиэтиленовым)термобельем,котороезащищаетпациентаотпрямогоконтактасирригационной жидкостью и не способствует его переохлаждению. Послеосуществляетсяультразвуковоеирентгеновскоепозиционированиеконкремента с последующей пункцией намеченной чашечки.47Выбор рентгеновского или ультразвукового интраоперационногоконтроля пункции ЧЛС всегда индивидуален, но в большинстве случаяхиспользуются оба метода. При наличии дилатации чашечно-лоханочнойсистемы на дооперационном этапе, выбранная для пункции чашечка, поданным проведенного обследования, четко визуализируется и позволяетотдать предпочтение хирургу пункции ЧЛС под ультразвуковым наведением.В случае отсутствия дилатации ЧЛС, для визуализации необходимой чашечкиприультразвуковомнаведении,последняядостигаетсявведениемфизиологического раствора ретроградно по имеющемуся мочеточниковогокатетера.
В том случае, когда конкремент или его часть располагается вверхних группах чашечек и для доступа к нему необходима пункция верхнейчашечки и существует опасность повреждения плеврального синуса, так жеотдается предпочтение ультразвуковому контролю за пункцией. ПункциюЧЛС в нашей клинике осуществляется при помощи ультразвукового аппаратафирмы «B&K Medical» Hawk 2120. Данный ультразвуковой аппарат позволяетиспользовать конвексный абдоминальный датчик с частотой 3,5-5,0 МГц, сприсоединяемой съемной, металлической насадкой для пункционной иглы.В ситуациях, когда даже при ретроградном введении физиологическогораствора по мочеточниковому катетеру не возникает достаточная дилатациячашечно-лоханочной системы для безопасного доступа при ультразвуковомнаведении, пункцию чашечно-лоханочной системы осуществляют подрентгеновским контролем.
Для выполнения пункции под рентгеновскимконтролем по мочеточниковому катетеру вводится контрастный препарат 76%урографин разведенный с физиологическим раствором 1:1 и выполняетсяретрограднаяуретеропиелография,послечегопродвижениеиглыосуществляется под рентгеновским контролем. Но для более безопасногопункционного доступа к чашечно-лоханочной системе, пункцию чашечкирекомендовано осуществлять под комбинированным рентгеновским иультразвуковым контролем, которые позволяют при совмещении методоввизуализации, совершить доступ с наименее травматичными последствиями48для пациента.
Основным показателем точно выполненной пункции, послеудаления обтуратора, является выделение мочи по просвету иглы. Следующимдействием, способное подтвердить правильность доступа в ЧЛС, являетсявведение по просвету установленной иглы в ЧЛС контрастного препарата(предварительно разведенный препарат 76% урографина с физиологическимраствором 1:1) и осуществляется контрастирование ЧЛС почки.Затем под рентгеновским контролем в чашечно-лоханочную систему попросвету установленной пункционной иглы проводится гидрофильная струнапроводник (желательно в мочеточник). После проведения струны-проводникапункционная игла удаляется.С целью создания нефростомического канала производится рассечениекожи и мышечно-фасциального слоя при помощи скальпеля и фасциальнойиглы. По имеющейся струне в чашечно-лоханочную систему заводилсядвухходовой катетер 10-12СН, по которому устанавливается дополнительнаястраховочная струна, затем двухходовой катетер удаляется и у пациентаостаются две гидрофильные струны, установленные в ЧЛС, одна из которыхслужит страховой и она при помощи зажима фиксируется к термобелью.После чего осуществляетсябужирование нефростомического канала припомощи пластиковых дилататоров Амплац или баллонного дилататора,которые заводятся в просвет ЧЛС при помощи основной гидрофильнойструны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
