Диссертация (1139953), страница 4
Текст из файла (страница 4)
S.H.Mosavi-Bahar etal. (2007) также отметили 100% эффективность ЧНЛТ у трех пациентов сдистопированной почкой. По их данным при ДЛТ этот показатель в случаяхсо смещенными аномальными почками составил 25%, и только принефроптозе - 81,8%. Причем у 35% пациентов эти результаты были полученыза счет нескольких сеансов ДЛТ.19Дивертикулы почечной чашки также сопряжены с риском образованиякамней у 50% больных и представляют определенную сложность прихирургическом лечении [Canales В.
et al., 2003; Lahme S. et al., 2001; Monga M.et al., 2000; Shalval A.L. et al., 1998]. В.К.Auge et al. (2002) ретроспективносравнивали результаты ЧНЛТ и уретероскопии и установили, что ЧНЛТ имеланаибольший процент успеха: 86% по сравнению с 35%, процент полногоудаления камней - 78% против 19%, лечение самого дивертикула - 61% против18%. Кроме того, 41% пациентов после уретероскопии нуждались в ЧНЛТ.Другие авторы сообщают, что процент полного удаления камней при ЧНЛТсоставил от 84% до 100%, при этом удаление дивертикула - от 64% до 100%, сриском развития осложнений около 10% [Canales В.
et al., 2003; Krambeck A.E.et al., 2009; Landry J.L. et al., 2002; Monga M. et al., 2000; Shalval A.L. et al.,1998].НекоторыеавторывначалерассматривалиДЛТвкачествеединственного метода удаления камней из дивертикула почечной чашки,однако, полученные результаты были неудовлетворительными. Процентполного удаления камней составил от 20% до 60%, при этом проблемадивертикула оставалась нерешенной [Monga M.
et al., 2000; Streem S.B., 2006].В.Turna et al. (2007) сообщали о своем опыте лечения камней (размер <1 см)дивертикулов чашки с использованием ДЛТ в сравнении с ЧНЛТ (размеркамня > 1 см). В целом, при применении ДЛТ полное удаление камнейотмечалось у 21% против 83% пациентов после ЧНЛТ. Частота развитияосложнений составила 16% и 17%, и процент рецидивов - 12 % и 13%,соответственно.При трансплантации почки мочекаменная болезнь является редкимосложнением и частота ее встречаемости колеблется от 0,23% до 6,3% случаев[Комяков Б.К. и соавт., 2005; Лопаткин Н.А. и соавт., 2004; He Z. et al., 2007;Krambeck A.E.
et al., 2008; Rifaioglu M.M. et al., 2008; Stravodimos K.G. et al.,2012]. Вопрос о подборе идеального метода лечения камней пересаженнойпочки остается спорным. Из-за особого анатомического расположениянаиболее оптимальным способом удаления камней в подобных случаях20является ЧНЛТ. В.Challacombe et al. (2005) приводят результаты лечения 13больных с применением ДЛТ. В 61% случаев потребовалось несколькосеансов ДЛТ (от 2 до 6). Травмы пересаженной почки они не наблюдали, и вовсех случаях, кроме одного, были удалены все камни.Род деятельности пациентов, ожирение, наличие предыдущихопераций на почке, аномалии развития скелета и кишечную деривациюмочи можно отметить среди других показаний к ЧНЛТ [Мартов А.Г. и соавт.,2011; Curtis R.
et al., 1997; Dash A. et al., 2002; El-Nahas A.R. et al., 2006; FaerberG.J. et al., 1997; Fernandez A. et al., 2011; Koo B.C. et al., 2004; Nabbout P. et al.,2012; Thomas R. et al., 1993; Woodhouse C.R. et al., 2004]. В некоторыхпрофессиях повышенного риска такие как гражданские и военные пилоты,диагностированиеМКБсопровождаетсянемедленнымпрекращениемслужбы, даже если болезнь протекает бессимптомно. У этих пациентов, самаявысокоэффективная и быстрая форма лечения МКБ, хотя и наиболееинвазивная, может быть оправдана, если процент полного удаления камнейблизок к 100%. W.Zeng et al.
(2002) изучали опыт четырех эндоурологическихцентров, в которых лечились пилоты с МКБ. Они сделали вывод о том, чтоДЛТуэтихбольныхявляетсянаименееэффективной,таккакрезультативность после первого сеанса составила всего 35%, и привела кдлинным перерывам в профессиональной деятельности (до 4,7 недель). Посравнению с дистанционной литотрипсией ЧНЛТ имела высокий процентэффективности (до 100%), а ее использование сводило к снижению днейнетрудоспособности (до 2,6 недель).Любое хирургическое вмешательство у больных с индексом массы тела(ИМТ) более 30 кг/м является технически сложным [Akman Т., 2011; AlvamiF.A. et al., 2012; Calverta R.C.
et al., 2005; El-Assmy A.M. et al., 2007; Fuller A.et al., 2012; Nguyen T.A. et al., 1998; Perks A.E. et al., 2008; Tomaszewski J.J. etal., 2010]. Выраженное ожирение приводит к увеличению расстояния междукожей и камнем, что в значительной степени снижает эффективностьдистанционной литотрипсии. По данным проведенных исследований данная21эффективность может снизиться от 79% до 57%, если расстояние ударнойволны до камня превышает 9 см [Perks A.E. et al., 2008]. В несколькихисследованиях установлено, что показатели ИМТ в отношении процентаполного удаления камней, развития осложнений и продолжительностипребывания в стационаре достоверно не влияют на результаты ЧНЛТ[Bagrodia A. et al., 2008; Koo B.C.
et al., 2004]. Однако требуютсянезначительные изменения в параметрах рабочих инструментов или техникевыполнения ЧНЛТ у пациентов, страдающих ожирением. Рубцовыеизменения после предыдущих операций на почке могут привести кнарушению ее нормальной анатомии, что может привести к снижениюэффективности ЧНЛТ [Basiri A. et al., 2003; Kurtulus F.O. et al., 2008;Lojanapiwat B., 2006; Margel D. et al., 2005; Sofikerim M. et al., 2007].Выполнение ЧНЛТ после открытой или лапароскопической хирургии почектехнически усложняется. Однако она сохраняет высокие показателиэффективности (от 77% до 95%) и безопасности (6% - 12% осложнений) присравнении с пациентами, не перенесших подобных операций [Kurtulus F.O. etal., 2008; Margel D.
et al., 2005; Sofikerim M. et al., 2007]. У пациентов саномалиями скелета, такими как тяжелая форма сколиоза, применение ДЛТможет быть ограничено. Поэтому методом выбора у них является ЧНЛТ[Мартов А.Г. и соавт., 2011; Streem S.B., 2006]. Показаниями к ЧНЛТ являютсяобрывки стентов, камни на не рассасывающихся лигатурах, которыетрансуретрально не удается удалить [LeRoy A.J. et al., 1986]. Альтернативнымметодом лечения камней почек у больных после различных способовдеривации мочи также является ЧНЛТ.
Известно, что в 12 % случаев послетонкокишечной цистопластики и в 4 % после толстокишечной деривации мочинаблюдаются камни почек (чаще струвитные) [Cohen T.D. et al., 1994; El-NahasA.R. et al., 2006; Fernandez A. et al., 2011; Woodhouse C.R. et al., 2004]. Вбольшинстве случаев применение ретроградного доступа у них практическиневозможно.
В этих случаях ЧНЛТ имеет достаточно высокий процент22освобождения от камней от 75% до 100%, а количество осложнений в среднемсоставляет около 12%.Несмотря на широкое распространение в лечении камней почек ДЛТ иРИРХ, благодаря своей малой инвазивности, у данных методик существуетцелый ряд клинических ситуаций, которые требуют иного лечебного подхода.Поэтому и в настоящее время чрескожная нефролитотрипсия сохраняет своиведущие позиции в качестве высокоэффективного метода лечения больных скрупными и коралловидными камнями, в случаях сочетания мочекаменнойболезни и аномалий верхних мочевых путей, а также при ожирении [ГулиевБ.Г., 2009; Мартов А.Г.
и соавт., 2011; Меринов Д.С. и соавт., 2012; ТарасовН.И. и соавт., 2008; El-Nahas A.R. et al., 2006; Faerber G.J. et al., 1997; NabboutP. et al., 2012; Perks A.E. et al., 2008; Streem S.B., 2006; Woodhouse C.R. et al.,2004].1.3.Осложнения чрескожной нефролитотрипсииЧНЛТ считается малоинвазивным методом хирургического леченияпациентов с конкрементами почек. Но, хоть и является методика ЧНЛТмалоинвазивной, для нее, как для любого оперативного пособия присущиразличный интра- и послеоперационные осложнения.
В 1992 году P.A.Clavienet al. была предложена классификация осложнений хирургических операций.Исходно классификация осложнений рассчитывалась для холецистэктомии,которая была доработана D.Dindo et al. (2004). В дальнейшем различныеавторы модифицировали эту классификацию применительно для другиххирургических вмешательств, в том числе и для ЧНЛТ [Harper J.D. et al., 2010;Stolzenburg J.U. et al., 2006; Tefekli A. et al., 2008; Zuazu J.R.
et al., 2010].Фундаментальным исследованием осложнений ЧНЛТ является работаCROES,котораяобобщиларезультатыЧНЛТу5803пациентов,оперированных в 96 центрах Европы, Азии, Северной и Южной Америки,Австралии [De la Rosette J.J. et al., 2012]. Основной целью исследования былаоценка существующих в настоящее время показаний к ЧНЛТ и результатов23операций в зависимости от процента полного удаления камней. Вторая цель это анализ осложнений ЧНЛТ с помощью модифицированной системыклассификацииClavienиопределениефактороврискаразвития.Коралловидные конкременты были выявлены в 1466 (27,5%) случаев. Из 5803пациентов 391 (6,7%) имели анатомическую патологию ВМП, включаяединственно функционирующую -189 (3,3%), подковообразную - 74 (1,3%) иэктопическую - 26 (0,5%) почки.
У 4637 (80,3%) больных в 940 (16,2%) случаяхкамни были расположены в верхней, у 956 (16,5%) пациентов - в средней и у2603 (44,8%) - в нижней чашке. В остальных случаях камни находились впочечной лоханке. Большинству пациентов было выполнено чрескожноедренирование (91,2%). Мочеточниковый стент был установлен 42,7%больным. В 4922 (85,8%) случаях операция прошла без осложнений. Уостальных 881 (15,2%) пациентов наблюдали следующие осложнения:сильное кровотечение (п = 446; 7,8%); перфорация лоханки (п = 191; 3,4%);гидроторакс (п = 104; 1,8%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
