Диссертация (1139953)
Текст из файла
1Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиДьяконов Иван ВалерьевичВЫБОР МЕТОДА ДРЕНИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ14.01.23 – урологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессорН. А.
ГригорьевМосква – 2019 год2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………11ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙИ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………352.1 Общая характеристика больных…………………………………………352.2Техническаяхарактеристикаоборудования,лабораторныхиинструментальных методов исследования на дооперационном этапе…402.3МетодикаОборудованиечрескожнойинефролитотрипсии,инструментарий,используемыелитоэкстракции.причрескожныхоперациях ………………………………………………………………………44ГЛАВА 3.
СРАВНЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ВПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМПЕРИОДЕНЕФРОЛИТОТРИПСИИСПОСЛЕРАЗЛИЧНЫМИЧРЕСКОЖНОЙМЕТОДАМИДРЕНИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГОПОСОБИЯ………………………………………………………………………563.1 Интраоперационное кровотечение………………………………………593.2. Длительность оперативного пособия …………………………………633.3 Послеоперационная оценка боли…………………………………………663.4 Количество послеоперационных койко-дней, послеоперационныеосложнения ……………………………………………………………………71ГЛАВА 4. БЕЗНЕФРОСТОМНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЧРЕСКОЖНОЙНЕФРОЛИТОТРИПСИИ, НА ОСНОВАНИИ ДООПЕРАЦИОННОГООБСЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГОПОСОБИЯ………………………………………………………………………974.1 Выбор метода дренирования ВМП на основании дооперационногообследования ……………………………………………………………………984.2 Особенноститечения операции и выбор метода дренированияВМП…………………………………………………………………………….
1023ГЛАВА 5. ВЫБОР МЕТОДА ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯВЕРХНИХМОЧЕВЫХПУТЕЙПОСЛЕЧРЕСКОЖНОЙНЕФРОЛИТОТРИПСИИ (КАТЕТЕР-СТЕНТ ИЛИ КАТЕТЕР-СТЕНТ СЛИГАТУРОЙ)…………………………………………………………………108ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………117ВЫВОДЫ………………………………………………………………………123ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………125СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………………….126СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………1274ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыНаиболеераспространённым,является мочекаменная болезнь.средиурологическихзаболеваний,Заболеваемость сильно варьирует вразличных странах мира и составляет от 3 до 6% населения [Тиктинский О.Л исоавт.2000; Дзеранов Н.К и соавт.2007; Аляев Ю.Г. и соавт ,2007]. При этомбольные, страдающие мочекаменной болезнью, составляют 25-40% всегоконтингента урологических стационаров [Cаенко В.С.
и соавт. 2007; МартовА.Г и соавт.2008; Руденко В.И. и соавт. 2009]. В основном МКБ выявляют упациентов в возрасте 30-50 лет [Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998;Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000]. Так же, камнем преткновения всовременномиспользованиимиреявляетсясовременныхповышениеметодовэкономическихдиагностикиизатратприхирургическогооборудования на амбулаторном и госпитальных этапах, все еще остающихсядлительных сроках восстановления после оперативного вмешательстватребующих нахождения под наблюдением амбулаторной урологическойслужбы, рецидивирующем камнеобразовании (35-38%) и низким эффектомметафилактики данной категории больных [Лопаткин Н.А. и соавт. 2002,Дзеранов Н.К.
и соавт. 2007, Botoka M.et alt.2000]. В большинстве случаевлечение мочекаменной болезни состоит из того или иного вида хирургическогопособия. Благодаря техническому прогрессу объем оперативных пособийможет варьироваться от неинвазивных методов лечения, до малоинвазивныхэндоскопических операций, а в некоторых случаях и открытых оперативныхпособий.Но хирургическое удаление камней не гарантирует возможного рецидивазаболевания и полного излечения пациента от мочекаменной болезни.В 50-х годах двадцатого века, W.
Goodwin впервые в практику внедрилпункционную нефростомию. Данная манипуляция послужила началу5чрескожной хирургии почек, а в 1976 г. Fernstrom и Johansson выполнилипервое удаление камня из почки по нефростомическому ходу.В1980–хгодахформируютсянастойчивыерекомендациикдренированию верхних мочевых путей, после ЧНЛТ - нефростомой, диаметркоторой должен приближаться к диаметру нефростомического свища[Winfield HN, Weyman P, Clayman RV. J Urol. 1986]. J. Wickham, в далеком1984 году, продемонстрировал результаты 100 операция, в которых позавершении оперативного пособия верхние мочевые пути не дренировалисьни одним из доступных видов дренажей.использоваласьполностьюбездренажнаяВ данных наблюденияхтехника,заключающаясявотсутствии дренажей после оперативного вмешательства.
Затем G. Bellman etal.выполнилииопубликовалирезультаты50безнефростомныххирургических вмешательств в конце 1990х годов. Основным отличием отбездренажных вмешательств являлось то, что отведение мочи из ЧЛСоперированнойпочкиосуществлялосьприпомощивнутреннегомочеточникового катетера. При сравнении результатов данных пособий сгруппойпациентов,перенесшихклассическуючрескожнуюнефролитолапаксию (n=50) выяснилось, что выявляемость различного родаосложнений была относительно сравнима в обеих группах, однако, времягоспитализации и необходимость использование анальгетиков в основнойгруппе была значительно ниже, в сравнении с контрольной группой.Затем,напротяжениидесятилетияосуществленомножестворандомизированных и проспективных исследований.
Целью и задачей этихработ, послужило доказать эффективность и безопасность безнефростомнойЧНЛТ при соблюдении грамотного отбора пациентов. Для безнефростомногоЧНЛТ были отобраны пациенты, которым: 1) вмешательство должноосуществлятьсяизодногодоступа,2)отсутствиезначимойинтраоперационной геморрагии, 3) временные хирургические затраты недолжны превышать 100 минут, 4) отсутствие резидуальных конкрементов6[Agrawal MS, Agrawal M, Gupta A et al. 2008; Shah HN, Sodha HS, Khandkar AAet al.
2008; Borges CF, Fregonesi A, Silva DC, Sasse AD. J Endourol. 2010].В 2007 году A. Shpall et al., предложили окончание чрескожнойнефролитолапаксиизафиксированноймочеточниковымкпроксимальномусJJ-стентомзавиткуилигатурой,выведенномуэкстракорпорально, без использования нефростомического дренажа. Даннаяманипуляция выполнялась антеградно по нефростомическому ходу, послеформирования проксимального завитка в ЧЛС и удаления амплац-трубкилигатура оставалась в нефростомическом ходе и фиксировалась к коже припомощи лейкопластыря. Сроки дренирования ВМП у данной категориипациентов варьировали от 3 до 12 суток, после чего мочеточниковый стентизвлекался трансдермально.Принимая во внимание вышеизложенное, в настоящее время позавершении ЧНЛТ, помимо классической установки нефростомическогодренажа, существует вариант безнефростомной операции с использованиемвнутреннихдренажей(либомочеточниковыйкатетерснаружнымвыведением, либо установка катетера-стента), а также полностью бездренажная методика нефролитотрипсии.
По различным литературнымданным сравнительные исследования, этих методов дренирования верхнихмочевых путей после ЧНЛТ, показали их эффективность, но однозначногомнения в отношении выбора дренажа в настоящее время нет, также как и нетчетких рекомендаций в отношении показаний и противопоказаний к выборудренирования верхних мочевых путей после чрескожной нефролитотрипсии.Определение показаний и противопоказаний для того или иного выбораметода дренирования ВМП после ЧНЛТ, в настоящее время являютсяактуальным вопросом и определяет цель и задачи настоящего исследования.Стремление выбрать оптимальный метод дренирования верхнихмочевых путей, тем самым уменьшить сроки пребывания пациентов встационаре и возможно снизить боль в послеоперационном периоде побудило7нас провести анализ различных существующих методов дренированияверхних мочевых путей, по окончанию ЧНЛТ.Цельисследования:улучшитьрезультатылеченияпациентов,страдающих мочекаменной болезнью.Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:1.
Провести сравнительный анализ существующих методик наружного ивнутреннего дренирования верхних мочевых путей после чрескожнойнефролитотрипсии.2. Определить показания и противопоказания к методам внутреннегодренированияверхнихмочевыхпутейпослечрескожнойнефролитотрипсии.3. Выработать оптимальную методику внутреннего дренирования верхнихмочевых путей после чрескожной нефролитотрипсии.4. Определить особенности послеоперационного ведения пациентов сразличнымивариантамивнутреннихдренажейпослечрескожнойнефролитотрипсии и сроки их удаления.Научная новизнаВпервые, после ЧНЛТ, проведен сравнительный анализ эффективностиразличных существующих методов дренирования верхних мочевых путей.Изучено влияние дренажей, установленных в верхние мочевые пути, наинтенсивность послеоперационной боли, а также сроки нахождения встационаре в послеоперационном периоде.Впервые в практике, на дооперационном этапе, по данным тщательногопредоперационного обследования, осуществлен выбор метода дренированияверхнихмочевыхпутейпослезапланированнойчрескожнойнефролитотрипсии.Впервые в стране произведен анализ между установкой катетера-стента икатетера-стента с лигатурой выведенной через нефростомический ход,8фиксированная лейкопластырем к коже, для дальнейшего транслюмбальногоудаления.Практическая ценностьОсвоена и внедрена в клинической практике установка катетера-стента слигатуройвыведеннойчерезнефростомическийход,фиксированнаялейкопластырем к коже, для транслюмбального удаления дренажа впослеоперационном периоде.Подробный анализ причин установки различных вариаций как внешних,так и внутренних дренажей, по завершении чрескожной нефролитотрипсии,позволили определить показания и противопоказания к установке различныхвидов дренажей, в зависимости от особенности хода оперативного пособия.По данным предоперационного обследования оптимизированы критериивыбора метода дренирования верхних мочевых путей после ЧНЛТ.Положения, выносимые на защиту1.
Чрескожная нефролитотрипсия, на протяжении последних десятилетийостается основным методом лечения больных с крупными камнями икоралловидным нефролитиазом, однако от особенности послеоперационноготечения,зависитдлительностьпребыванияпациентавстационаре,экономические затраты на лечения пациентов и сроки восстановления послеоперативного пособия.2.Отсутствиепиелонефритаванамнезе,пиурии,выраженныхретенционных изменений на дооперационном этапе позволяют предположитьустановку внутреннего дренажа, что облегчит пациенту послеоперационнуюболь, снизит количество принимаемых аналгетиков и позволит снизитьпребывания пациента в стационаре.3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
