Диссертация (1139953), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В 99 (1,7%) случаях из-за техническихособенностей ЧНЛТ не была завершена. 328 (5,7%) пациентам проводилосьпереливание крови. Повышение температуры (> 38,5°) имело место у 598(10,5%) больных. Распределение осложнений ЧНЛТ по степени тяжести,согласно модифицированной классификации Clavien, выглядело следующимобразом: пациенты без осложнений - 79,5%; ст. I - 11,1%; ст. II -5,3%; ст. IIIа 2.3%; ст. IIIb - 1,3%; ст. IVa - 0,3%; ст.
IVb - 0,2% и ст. V - 0,03%. В периодкатамнестического наблюдения процент освобождения от камня в течение 1месяца после операции составила 75,7%. Эти данные подтверждают, чтоЧНЛТ является малоинвазивной и безопасной операцией. Количествотрансфузий (5,7%) в данном исследовании было меньше, чем об этомсообщается в других публикациях (от 11% до 17,5%), хотя в последнихисследованиях переливание крови проводилось в 1% - 2,5% случаев [MeinbachD.S. et al., 2008; Soucy F.
et al., 2009; Yates D.R. et al., 2009].Общее число осложнений после ЧНЛТ по данным литературы колеблетсяв широком диапазоне от 29% - 83% [Michel M.S. et al., 2007; Osman M. et al.,242005; Skolaricos A. et al., 2008; Tefekli A. et al., 2008; Turna В. et al., 2007].Однако тяжелые и обширные осложнения редки. По данным А.Skolarikos et al.(2008) частота серьезных осложнений ЧНЛТ была следующей: сепсис 0,94,7%, почечное кровотечение, требующее хирургического вмешательства - 0,6- 1,4%, повреждение плевры - 2,3 - 3,1% и повреждение толстой кишки 0,2 0,8%.
Следовательно, в сообщаемые высокие проценты осложнений ЧНЛТмогут быть включены те, которые в большинстве случаев являютсянезначительными.Такнекоторыеавторыобъединяютнебольшоекровотечение или повышение температуры со значимыми тяжелымипоследствиями, такими как уросепсис или повреждение соседних органов.1.4.Кровотечения при чрескожной нефролитотрипсииОсновным интраоперационным осложнением ЧНЛТ по праву можносчитать кровотечение. Вероятность кровотечения сопряжена с рискоминтраоперационнойтравмыкрупныхинтрапаренхиматозныхкоторое в свою очередь может привестисосудов,необходимости проведениягемостатической терапии, селективной и суперселективной эмболизациикровоточащих артерий [Аляев Ю.Г.
и соавт., 2010; Вешкурцев В.В., 2010;Луцевич О.Э. и соавт., 2012; Феофилов И.В. и соавт., 2010; Gremmo E. et al.,1999; Kessaris D.N. et al., 1995; Millard W.W. et al., 2010; Tomaszewski J.J. et al.,2010]. В основном в встречаемой литературе выраженное интраоперационноекровотечениевозникаетвследствии:сквозногоранениячашечек,неправильно выполненного доступа в межчашечковой зоне, повреждениеинтрапаренхиматозных структур.Для практической медицины важным является определение факторов,которые могут достоверно влиять на развитие кровотечения вовремя ЧНЛТ.Подобные работы проводились многими урологами [Akman Т.
et al., 2011;Aminsharifi A. et al., 2011; Gremmo E. et al., 1999; Kukreja R. et al., 2004;Tomaszewski J.J. et al., 2010]. В большинстве работ, посвящённых25кровотечениям при ЧНЛТ изучались такие факторы ка возраст, ИМТ, пол,наличие сахарного диабета и артериальной гипертонии, наличие в анамнезеоперативных пособий на оперируемой почке, нарушение свертывающейсистемыкрови,степеньретенционныхизменений,атакжеопытоперирующего хирурга. Дополнительно подвергались анализу количествопункционных доступов, среднее время продолжительности операции,интраоперационныеосложненияинтрапаренхиматозныхструктуриванатомическаянепосредственнойособенностьблизостиотпунктируемой чашечки [Akman Т.
et al., 2011; Aminsharifi A. et al., 2011;Kukreja R. et al., 2004].Согласно литературным данным вероятность развития кровотечения приЧНЛТ колеблется от 0.8% до 45% [Kessaris D.N. et al., 1995; Kukreja R. et al.,2004; Liatsikos E.N. et al., 2005; Segura J.W., 1990; Stoller M.L. et al., 1994].Данные значительные расхождения в результатах вызвано отличающимисятребованиями к переливанию крови в разных клиниках. В обычной практикепоказаниями для трансфузии в послеоперационном периоде (48 часов послеоперации) является симптоматическая анемия и/или уровень гемоглобинаменее 100 г/л.
Кроме того, отсутствует корреляция между оцениваемой иреальной потерей крови. Поэтому фактическую потерю крови авторыопределяли, исходя из величин Нb и Hct после операции [Stoller M.L. et al.,1994].Сахарныйдиабетбылсамостоятельным«предопределяющим»показателем, влияющим на риск кровотечения, который в данномисследовании оценивался с помощью многомерного регрессионного анализа.Гипертензию соотносили с пониженными уровнями Нb и Hct при одномерноманализе; однако при многомерном пошаговом регрессионном анализе не быловыявлено ее влияния не общую потерю крови. Зависимость кровотечения отсахарного диабета или гипертензии вследствие травмы сосуда приформировании перкутанного канала объясняли наличием артериосклероза[Kukreja R. et al., 2004].
Кроме того, диабет влияет на всю сосудистую систему,26приводя к микроангиопатиям и, следовательно, к кровотечению [Tefekli A. etal., 2008].Размер и тип камня являлись факторами, влияющими на общую потерюкрови. Однако при многомерном анализе обнаружили, что среди показателейзависимости кровотечения от камня, только форма камня (например,коралловидныйнефролитиаз)взначительнойстепенивлияетнаинтенсивность кровотечения [Turna В.
et al., 2007]. Однако A.Srivastava et al.(2006) показали, что размер камня является единственным фактором, согласнокоторому можно было бы предсказать возможную потерю крови после ЧНЛТ.Авторами были оперированы 1854 пациента. У 201 (10,8%) из них отмечаласьгематурия средней степени, потребовавшая гемотрансфузии. У 27 (1,5%)больных с интенсивным кровотечением консервативная терапия быланеэффективной.Имбылавыполненаангиография:у13выявленапсевдоаневризма, у 6 -артериовенозная фистула, у 4 - комбинированнаяпатология, у 1 -повреждение люмбальной артерии. В 3 случаях повреждениясосудов не установлено. У 24 (88,9%) больных выполнена суперселективнаяэмболизация, которая была эффективной в 22 случаях.
Остальным двумбольным в связи с продолжающимся кровотечением выполнена повторнаяангиография с эмболизацией сосуда. При артериовенозных фистулах крупныхсосудов авторы использовали металлические спирали, а при травме мелкихсосудов - гель. A.Srivastava et al. (2006) не обнаружили достоверного влиянияколичества используемых перкутанных доступов на объем кровопотери, хотяпри этом увеличивается риск развития сосудистых повреждений.В случае коралловидных камней К3-К4, для их полного удаления из всехгрупп ЧЛС, во многих случаях одного оперативного пособия недостаточно итребуются повторные оперативные вмешательства. Необходимо отметить, чтов подобных случаях, при использовании ригидного нефроскопа для удалениякамней из различных чашечек, может привести к механической травме шеекчашечек, травме паренхиме. Все вышеизложенное является дополнительнымфакторомвозможногоразвитиявыраженногоинтраоперационного27кровотечения [Вешкурцев В.В.
и соавт., 2008, 2010; Гулиев Б.Г., 2009;Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Akman Т. et al., 2010; Liatsikos E.N. et al., 2005;Patel A. et al., 1998]. Для снижения риска подобных интраоперационныхосложнений, целесообразно использовать гибкий нефроскоп.Пункционныхканаловнеобходимдляосуществлениянаименеетравматичного и наиболее эффективного доступа в ЧЛС почки, с цельюмаксимального удаления наибольшего объема камней почки через одиндоступ [Гулиев Б.Г., 2009; Мартов А.Г.
и соавт., 2008; Handa R.K. et al., 2010].К.Kukreja et al. (2004) выполнили операции, используя множественныедоступы в 27,9% случаях: средняя потеря крови составила 2,36±l,3g/dL, атрансфузии проводились у 16,6% больных. Однако при однократном доступеэти величины были равны 1,4±1,0 g/dL и 4,6%, соответственно, (Р<0,0001).
Входе анализа, выявлено что необходимость переливания компонентов кровибыла значительно выше в группе с тремя доступами в ЧЛС. Выводы работыпоказали, что от количества доступов к ЧЛС определяется прямая зависимостьриска возникновения интенсивного кровотечения, а также в группах с двумя иболее доступами средняя величина кровопотери была значительно выше посравнении с группой с одним доступом. Кроме того, в соответствии содномерным анализом, множественные доступы увеличивали необходимостьтрансфузии в 4,46 раза по сравнению с ЧНЛТ с одним пункционным каналом.M.L.Stoller et al. (1994) представили обзор 127 ЧНЛТ, выполненных у 96пациентов. Они сообщили, что уровень гемоглобина из-за потери крови принесложном однократном доступе с одной ЧНЛТ был в среднем равен 2,8g/dL.Множественные пункции и/или перфорация почечной лоханки приводили кувеличению потери крови в 2 раза.
В исследовании М.Ю.Алексеева (2012)уровень гемоглобина снизился до l,67g/dL в группе с одним доступом и2,25g/dL -при нескольких.Усовершенствование эндоскопического оборудования, а в частностипоявление гибкого нефроскопа, появления лазерных литотриптеров дляпроведения литотрипсии, все поспособствовало осуществления сложные28ЧНЛТ на коралловидных камнях и множественных крупных камнях почки, сиспользованием одного нефростомического хода [Ganpule A.P. et al., 2009].Доступ к камню в верхней чашке может привести к повреждению заднейсегментарнойартериииразвитиюинтенсивногокровотечения.Висследовании Т.Akman et al.
(2011) доступы в верхние и нижние почечныечашки не влияли на развитие кровотечения. Преимущество доступа черезверхнюю чашку состоит в том, что обеспечивается возможность удалениякамней из многих почечных чашек и лоханки. Кроме того, появляетсявозможность адекватной визуализации лоханочно-мочеточникового сегментаи верхнего отдела мочеточника, а также выполнение операции вдоль длиннойоси почки, без резких наклонений жесткого нефроскопа, что в итоге позволяетснизить кровотечение. B.R.Matlaga et al. (2004) обнаружили, что расположениеканала для доступа к камню в значительной степени влияет на возникновениегидроторакса. Они также отметили, что многочисленные доступы не влияютна вероятность возникновения послеоперационных осложнений. R.A.Kukrejaet al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
