Диссертация (1139931), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Вследствие этого при ИБС, в частности послеИМ, примененяются лекарственные средства, положительно влияющиена ВРС [89]. Сердечно-сосудистые препараты, оказывающие влияние наВРС: бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающегофермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Характернымипрепаратами являются бета-блокаторы, которые влияют не только нанормализацию соотношения симпатическая/парасимпатическая система,но и снижают ЧСС. Таким образом изменяется спектр сердечного ритма:увеличивается высокочастотная составляющая, уменьшается влияниесреднечастотной и низкочастотной составляющих[39].29Клиническое значение анализа вариабельности сердечногоритмаОтдельную клиническую ценность ВРС приобрела в 1980 гг.,когда было показано, что ВРС – значительный и независимый предикторсмертностибольных,перенесшихинфарктмиокарда[27].Усовершенствование технического оснащения для измерения и анализаRR интервалов, а также проведение исследований, которые показали,что изменения ВРС отражают сдвиги в симпато-парасимпатическомбалансерегуляцииритмасердца,способствовалиобширномураспространению различных методов анализа ВРС.
[93, 107, 115].Сердечно-сосудистая патология и анализ вариабельности ритмасердца. С 80-х годов прошлого века изучалась зависимость междувлиянием вегетативной нервной системы насердечный ритмм исмертностью от ССЗ. На основе изучения корреляции высокочастотныхи низкочастотных составляющих сердечного ритма было выявлено, чтоприжизнеугрожающихсимпатическийнервнойаритмияхсистемынадпреобладаетактивностьпарасимпатической[12].Висследовании по изучению смертности больных после ИМ, проведенномСевероамериканской многоцентровой группой, выявлено, что снижениезначения стандартного отклонения интервалов RR за сутки имеетпрямую зависимость с риском внезапной смерти.выраженавбольшейстепени,чеммеждуЭта взаимосвязьрискомпоявленияжизнеугрожающей аритмии и функциональными показателями левогожелудочка, переносимостью физических нагрузок [7].
Было показано,что снижение ВРС – фактор увеличения риска внезапной смерти прихроническойсердечнойнедостаточности,которыйпоказываетповышение активности симпатической нервной системы. Обнаруженоснижениерядапоказателейвременныхпрогрессировании ИБС [22].30параметровВРСпри1.7 Артериальная жесткость и скорость пульсовой волныВ большинстве стран мира, заболеваемость от ССЗ является однойиз главных причин смертности [Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork]. Повышенное артериальное давление (АД) является факторомрискасердечно-сосудистыхзаболеванийисмертности[42,71].Исследование начальных изменений в сосудистой стенке, выявлениепредикторов артериальной гипертензии на ранней «доклинической»стадии играет важную роль.
[41, 45].После сокращения левого желудочка в систолу пульсовая волнадвижется из аорты в крупные, средние и мелкие сосуды с определённойскоростью.При продвижении пульсовая волна сталкивается с различнымипрепятствиями (бифуркации, стенозы, артериолы, резистивные сосуды,),которыеприводяткпоявлениюотраженныхпульсовыхволн,направляющихся обратно к аорте. Поэтому степень АД и скоростьпульсовой волны изменяется на разных участках сердечно-сосудистойсистемы.Важноезначениедляпрогнозасердечно-сосудистыхзаболеваний имеет центральное АД (ЦАД) – давление крови в аорте[138]. При увеличении жесткости аорты отраженная волна не«сглаживается» полностью в дистальных артериях, и вследствии с болеевысокой скоростью «возвращенной» волны, приходящейся в периодсистолы увеличивается центральное систолическое АД (ЦСАД) [18].Повышение жесткости аорты и повышение ЦАД ведет к изменениюпостнагрузки на левый желудочек и снижению коронарного кровотока,что приводит к диастолической дисфункции и увеличению потребностимиокарда в кислороде.
Артериальная жесткость (АЖ), называемая также«артериальный комплаенс», повышается с возрастом, вследствиеатеросклеротическихартериальнойизмененийгипертензии,курения,31сосудов,атакженеконтролируемойдругихфакторов.Вследствие изменения артериальной жесткости, периферическое АД(ПАД), измеренное по методу Короткова на предплечье, не отражаетточно давление в аорте [51]. Более того, снижение ПАД не обязательносоотносится со снижением центрального аортального давления (ЦАД) инаоборот.В настоящее время существуют различные методики измеренияАЖ: аппланационная тонометрия, пальцевая фотоплетизмография,объемная сфигмометрия, определение сдвига пульсовой волны насонной и бедренной артериях, эхо-трекинг, сердечно-лодыжечныйсосудистый индекс, супрасистолический метод регистрации пульсовыхволн.Существуют несколько доказанных и общепринятых параметровдля оценки степени АЖ.
Основными являются пульсовое давление (ПД)на аорте и индекс аугментации (Aix), которые рассчитываются по формепульса на лучевой артерии и скорость пульсовой волны (СПВ), котораяопределяется по сдвигу пульсовой волны на 2-х крупных артериях.Свойства пульсовой волны оцениваются с помощью аппланационнойтонометрии или объёмной сфигмометрии (рисунок 3) [104, 136].32Рисунок 3 - Центральное давление в аорте, полученное приаппланационной тонометрии лучевой артерии. Параметры ЦАД:время до первого систолического (Т1) и второго (Т2) пиков волны.Давление на первом пике/изломе (T1) принимается за систолическоеЦАД (ЦСАД), дальнейший прирост до второго пика T2 (ΔР,пульсовое давление) означает отраженное давление (волну).Патологическиеизменениясосудистойстенкивследствиесклерозирования, атеросклероза и гипертрофии приводят к увеличениюАЖ.
Увеличение АЖ часто предшествует АГ [104]. ЦАД является меройАЖ, а такие параметры как индекс аугментации AIx и СПВ –независимыми предикторами кардиоваскулярных событий (инсульт,инфаркт миокарда, внезапная смерть) у пациентов с АГ [61]. Пациенты сАГ и повышенной АЖ имеют 2-3-кратное увеличение риска сердечнососудистых событий по сравнению с пациентами соответствующеговозраста и нормальными показателями АД [121]. СПВ в аорте являетсяважным показателем и может улучшать точность оценки рискасердечно-сосудистых событий [51]. Кроме того, СПВ>12 м/с являетсяпризнанным показателем поражения органа-мишени (аорты) [41].33ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика материала и дизайна исследованияИсследование состоит из двух частей: в первой части изучалосьвлияние ИП на артериальную жесткость (АЖ) и ВРС у больных ИБСстенокардия напряжения ФК III в сравнении с группой контроля.
Вконтрольную группу были включены пациенты, сопоставимые повозрасту и полу без клинических и ангиографических признаков ИБС,проходивших лечение и/или обследование на базе ГКБ №21 с 2014 по2016 годы. У них определялись следующие сопутствующие заболевания:артериальная гипертензия I стадии - 8 пациентов (28,6 %), хроническаяобструктивная болезнь легких легкой степени тяжести – 7 (25%),остеохондрозшейно-грудногоотделапозвоночника14(50%),гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – 5 (17,9%).Во второй части исследования изучалось влияние курсовогодлительногоИПнатолерантностькфизическойнагрузкеиантиаритмическую активность у больных ИБС стенокардия напряженияФК II (рисунок 4).34I часть38 больныхИБС, стенокардияНапряжения ФК IIIИП/иИПОбследование 1II часть28 человек без ИБС(группа контроля)Обследование 226 больных ИБС,СтенокардияНапряжения ФК IIХолтер ЭКГ,Тест 6-минходьбыДлительноеИПХолтер ЭКГ,Тест 6-минходьбыРисунок 4 - Дизайн исследования.2.2ЭтапI.Исследованиемеханизмовишемическогопрекондиционирования у больных ишемической болезнью сердцаВ рандомизированном контролируемом перекрёстном слепомисследовании с активным контролем у 38 больного с ИБС, стабильнойстенокардией напряжения и 28 – в группе контроля было проведеноопределение сатурации кислорода, измерение показателей артериальнойжесткости (АЖ) и вариабельности ритма сердца (ВРС) до и послеишемического прекондиционирования.
Перед началом исследования всепациенты подписывали информированное согласие.35Критерии включения больных в группу ИБСКритерии включения:Подписанное информированное согласие.ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК III.В исследование не включались пациенты следующих категорий:Инфаркт миокарда в анамнезеЗначительные нарушения ритма сердца (фибрилляцияпредсердий,трепетаниепредсердий, частаяпредсерднаяижелудочковая экстрасистолия, АВ-блокада),Имплантированный электрокардиостимулятор,Индекс массы тела >30 кг/м2,Окклюзирующийатеросклерозсосудовнижнихконечностей, лучевой, сонной и бедренной артерий,Хроническая сердечная недостаточность IIA-IIIХарактеристика групп исследованияВсего было обследовано 38 пациент в группе больных с ИБС и 28 –в группе контроля (табл. 1).
В таблице 1 представлены базовыекардиоваскулярные характеристики групп. Достоверных изменениймежду группами в базовых характеристиках кроме роста (165,8±1,6 смпротив 172,4±1,7, p=0,033) не отмечено. В группе ИБС чаще встречаласьартериальная гипертензия – у 29 (76,3%) пациентов, против 6 (21,4%) вконтроле. Диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК 3 был установленна основе проведенной ранее коронароангиографии и велоэргометрии.ВсепациентыизгруппыИБСполучалистандартнуюпротивоишемическую терапию: бета-блокаторы, нитраты, статины,антиагреганты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
