Диссертация (1139931), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Многие факторы риска, такие как наследственность,нарушениеобменавеществ, курение, артериальная гипертензия,которые являются причиной атеросклероза, могут также вызыватьэндотелиальную дисфункцию. Ряд клинических исследований показали,что ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) снижают риск развитияатеросклероза не только за счет снижения липидов плазмы, но ивследствие улучшения эндотелиальной дисфункции [54, 146].1.2 Ишемическое прекондиционированиеВпервые феномен ишемического прекондиционированиея (ИП) былизучен и описан К.А. Реймером (1986 г.). Было показано, что количествоаденозинтрифосфата (АТФ) в сердечной мышце собаки после рядаишемических эпизодов был значительно более высоким, чем приединичном случае ишемии [123].
В дальнейшем C.E. Murrey et al. (1991)изучили повторяющиеся эпизоды ишемии и установили их протективное16влияние на миокард при повторном появлении ишемии [111].Количество АТФ в миокарде снижалось во время первичного эпизодаишемии иоставалось таким же при дальнейшей окклюзии венечныхартерий, вследствие этого не произошло некроза миокарда.Было показано, что осуществление повторяющихся ишемическихэпизодов инициирует механизмы адаптации, которые оказываютзащитное действие на миокард от дальнейших эпизодов более долгойишемии.Этотфеноменполучилназвание«ишемическоепрекондиционирование».Murrey C.E. et al. в исследовании на экспериментальных животныхбыло показано, что четыре цикла проведения коронарной окклюзии втечение 5 минут с 5-минутной реперфузией циклом по 4 раза былодостаточно для формирования прекондиционирования миокардах [111].Припрекондиционированиипериодов ИП по 5 мин,миокардапосредствомчетырехобъем некроза миокарда составил 7%.Понижение риска инфаркта миокарда (ИМ) и уменьшение размеровнекрозаприостром коронарном синдроместандартом" феномена ИП.считается"золотымПри острой ишемии данный механизмможет предупредить ИМ, а если последний все же развивается, ИПведет к уменьшению объема некроза миокарда, снижает возможностьвозникновениянарушенийритма,сохраняетотсущественныхизменений функцию миокарда левого желудочка, а также снижаетреперфузионные повреждения миокарда.Защитный эффект ИП происходит в две стадии.
Первая стадия –«раннее» или «первое окно» - защитный эффект длится 1-2 часа, затемуменьшается. Вторая стадия - «позднее ИП», или «второе окно защиты»,- начинается спустя сутки после окклюзии коронарных артерий и можетдлиться около трех дней.Прошло более 30 лет со времени проведения исследований ReimerK.A. et al. (1980), в которых оценивалось влияние прерывистой ишемии17верхнейконечностишунтирования.наЭтотмиокардфеноменвовремяполучилаорто-коронарногоназвание«отдаленноеишемическое прекондиционирование» (ОИП) [123]. Данное определениесформулировали Przyklenk K. et al. (1993), которые показали в своемисследовании, что кратковременное пережатие огибающей венечнойартерии производит к уменьшению ишемии в миокарде, которыйкровоснабжается левой передней нисходящей артерией [122].
Вдальнейшем, в исследованиях на лабораторных животных, основанныена принципе ОИП, было выявлено,что ишемия мозга, почек икишечника также показывает защитное влияние на миокард [59]. ИП важный протективный механизм, имеющий как немедленный, так иотсроченное влияние, степень проявления которого изменяется дляразных органов и систем.Этотсигнальныхмультифакторныйсистем,процесс,вторичныхвключаетмессенджероввзаимодействиеиэффекторныхмеханизмов. Тахикардия, гипоксическая перфузия, фармакологическиепрепараты (никорандил) также имеют эффект сходный с ИП [46].Особенно актуален феномен ИП припатологиях, в которыхприсутствует острая ишемия миокарда: инфаркт миокарда (ИМ),прогрессирующая стенокардия,выполнение вмешательств, с рискомразвития ятрогенной ишемии (коронарная баллонная ангиопластика,аортокоронарное шунтирование [125].1.3 Механизмы ишемического прекондиционированияПри кратковременном эпизоде ишемии кардиомиоциты выделяютбрадикинин и аденозин, что ведет к активации протеинкиназы С универсального внутриклеточного мессенджера (рисунок 1,2).
Под еевлияниемАТФ-зависимыеоткрываютсякалиевыеканалыгладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов, в норме закрытые.18Вследствие этого возникает защитное укорочение потенциалов действияв синоатриальном узле. Данный эффект играет энергосберегающуюроль, и при возникновении в ближайшее время повторного эпизодаишемиимиокардавыявляютсяуменьшениеегометаболическойактивности, снижение скорости гликогенолиза, замедление распада АТФивнутриклеточногоацидоза.Вследствиеэтогоулучшаетсяпереносимость ишемии миокардом, в том числе более выраженной идлительной[87].непосредственноактивируютАденозинчерезфосфолипазы.многоэтапныйфосфатидилинозитол-3стимулируетпротеинкиназуБрадикининкаскадреакций,гуанилилциклазу,иСопиоидывовлекающийпротеинкиназуС,протеинкиназу G, митохондриальные АТФ-зависимые калиевые каналы,NO-синтазу и радикалы кислорода [33].Рисунок 1 - Кардиоваскулярные механизмы ишемическогопрекондиционирования.19Множество путей активации ИП говорит об исключительнойценности данного феномена для организма: даже если по какой-либопричине, блокируется один из путей, остальные позволяют полноценноактивировать защитный механизм.
Самый короткий и простой путь –аденозиновый, который благодаря своим свойствам реже повреждаетсяи чаще всего выполняет роль основного.20Рисунок 2 - Возможные механизмы ишемическогопрекондиционирования.Таким образом, эффект ИП определяют следующие основныекомпоненты: аденозин как ключевой пусковой фактор, протеинкиназа Скак основной внутриклеточный передатчик и АТФ-зависимые калиевыеканалы как финальные эффекторные структуры. Влияние на них можетлибо подавлять, либо активизировать прекондиционирование [132,153].211.4 Применение ишемического прекондиционирования вклинической практикеВозможно применение ишемического прекондиционирования упациентов со стенокардией напряжения, которая полностью иличастичноподдаетсялечениюстандартнымиантиангинальнымипрепаратами, например, нитратами. В клинической практикеместопримерыгипердиагностикистенокардииимеютнапряжения,иприменение ИП позволило бы снизить частоту госпитализацийпациентов и улучшить их качество жизни.
Применение таких средств дозапланированнойнагрузкиможетпредупредитьилиуменьшитьстенокардию. В то же время имеются факторы, которые уменьшаютвлияние ИП при стабильной стенокардии.Работе Takeuchi T. et al.(2011) показывает, что у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией,прекондиционирующийэффект,предшествующийстенокардии,снижается [142].Применение ИП возможно при остром ИМ. Летальные случаи иосложнения, которые сопровождают острый ИМ, имеют прямуюкорреляцию с его размерами. Уменьшение объема ишемическогоповреждения, которое достигается с помощью ИП, может игратьважную роль в клинической практике.
ИП способно снизить объёмнекроза миокарда или полностью предотвратить у пациентов, у которыхразвивается ИМ [126].В 1996 г. Yang Х.М. et al. показали в эксперименте на кроликахуменьшение размера искусственно вызванного инфаркта миокарда послепроведенияпрекондиционирования.Былопроведенотакжеисследование пациентов, проходящих реабилитационный период послехирургического лечения аневризмыбрюшной аорты. Повреждениемиокарда возникало существенно реже у больных с проведенным ранеекурсом ИП [118].
Было установлено также, что при повторяющихся22эпизодах стенокардии напряжения площадь некроза была существенноменьше [120].В проекте AMISTADI (Acute Myocardial Infarction Study ofAdenosine) (2005) изучалось влияние аденозина в дополнении креперфузионной терапии у больных ИМ.Было установлено, чтоаденозин уменьшал размеры участка некроза у пациентов с переднимИМ [79].
Не было установлено, имелась ли связь позитивного влиянияаденозина с ИП, т.к. данный препарат давался не перед окклюзией, а вреперфузионном периоде.ПрименениеИПкоронароангиографиивозможно(КАГ)[47,75].передпроведениемКоронарнаябаллоннаяангиопластика (КБАП) является высокоэффективным малоинвазивнымметодом лечения острого коронарного синдрома и ИМ. Однако, рискосложнений при применении баллонной ангиопластики остаетсявысоким, несмотря на постоянное совершенствование метода.
Внастоящеевремяпродолжаютсяпоискиспособовуменьшениявероятности реперфузионных осложнений ангиопластики.В работе Ghaemian et al. (2012) [16] изучалось воздействие ИП напериодичность осложнений после коронарной баллонной ангиопластики(КБАП) [131]. Больным проводилось два эпизода 5-минутной ишемиинижней конечности, наложением жгута до возникновения окклюзии зачас до КБАП.
Первичной конечной точкой являлось увеличение уровнятропонина Т в крови в течение 24 часов после КБАП, вторичной – больза грудиной во время процедуры и депрессия или подъем сегмента ST.В исследовании показано, что ИП понижает риск ишемическогоповреждения сердечной мышцы.Такжеизвестеннефропротективноедействиеишемическогопрекондиционирования, в частности при проведении КАГ. Остраяпочечная недостаточность (ОПН), вследствие повреждения контрастнымвеществом, используемом при проведении коронароангиографии (КАГ),23связана сростом заболеваемости и смертности как при самомисследовании, так и вследствие почечной недостаточности, котораяможет развиться в дальнейшем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
