Автореферат (1139678), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Из них мужчин было 27(36,5%), женщин - 47 (63,5%). Средний возраст больных на момент выполненияпервой операции составил 31,1±15,3 лет, медиана - 30 (20; 40) лет.По методике выявления рецидива больные были ретроспективно разделены на двегруппы: первая группа – пациенты, у которых рецидив был верифицирован врезультате активного комплексного обследования в послеоперационном периоде(n=142, рецидив выявлен у 13 (9,2%) больных); вторая группа (n=567, рецидиввыявлен у 61 (10,8%) пациента) – пациенты, рецидив заболевания у которых былвыявлен без регулярного обследования.
Различие оказалось не достоверным (2=0,31р=0,58). В первой группе рецидив был выявлен в сроки 9 (7; 24) месяцев послеоперации, во второй - в сроки 39 (18; 85).Объективной характеристикой возможности ранней диагностики рецидиваболезни является динамика вероятности безрецидивного течения (рис. 5). Как видноиз результатов анализа Каплан-Мейер снижение вероятности безрецидивного теченияв первой группе происходит быстро и стабилизируется к концу 4-5 лет послеоперации.
Во второй группе темп снижения вероятности безрецидивного течениязначительно слабее и, в конечном итоге, запаздывает примерно на 8-10 лет.Таким образом, рецидивные кисты в основном имели CL-тип и CE1-тип, чтотребует тщательной дифференциальной диагностики с непаразитарными кистами иостаточными полостями. Причем, при ранней диагностике рецидива кисты, как33правило, имели CL-тип, наиболее сложный в плане верификации паразитарногохарактера кисты.Вероятность безрецидивного течения1,000,950,900,850,800163248648096Вторая группаПервая группа112 128 144 160 176Длительнос ть периода пос ле операции (мес )Рисунок 5 – Анализ Каплан-Мейера: динамика вероятности безрецидивноготечения в группах сравнения.Для верификации рецидива заболевания оказалось достаточным применениеультразвукового исследования у 59 (79,7%) пациентов.
Обзорной рентгенографиейлегких был верифицирован рецидив в 5 случаях. У остальных для верификациидиагноза в комплексе с вышеуказанными были использованыповторныесерологические исследования (ИФА, 3 пациента), компьютерная томография (2пациента),магнитно-резонанснаятомография(3пациента),цитологическоеисследование материала, полученного при чрескожной пункции кисты печени (1пациент), интраоперационная ревизия (1 пациент). В том числе, для верификации34рецидива болезни у 7 пациентов потребовалось проведение в динамике повторныхнеинвазивных исследований с интервалом в 3-6 и более месяцев.Анализ показал, что определенные сложности в верификации рецидива возникаютпри наличии в печени остаточных полостей, в особенности после первичномножественного поражения.
При отсутствии полноценной информации о характерепредшествующего поражения и объеме выполненного вмешательства ранняядифференциальная диагностика рутинными методами исследования у этих пациентовстановится невозможной.В нескольких наблюдениях, как было отмечено выше, для верификации рецидивапотребовалось наблюдение в динамике с повторными исследованиями. При этомтемпы развития наблюдаемых кист были не высоки и укладывались в рамки 0 – 0,2см/месяц. Исходя из этого, считаем, что оптимальным является регулярностьпрохождения обследований с интервалом в 6 месяцев, чем мы и руководствовалисьпри проведении активного выявления рецидива у пациентов первой группы.Регулярные исследования с таким интервалом позволили выявить рецидивзаболевания в сроки Ме = 9 (7; 24) месяцев после операции, причем выявленныекисты имели минимальные размеры Ме = 4,5 (3; 6) см и соответствовали, как правило,CL-типу по ВОЗ (редко - CE1-типу).Проанализировав результаты ИФА в различные сроки после операции, былоотмечено, что прогностическое значение приобретает лишь динамика результатовИФА, причем, как минимум в трех последовательно выполненных исследованиях синтервалом в 6 месяцев.
Наиболее информативным оказался характер динамикититров ИФА в период 1,5-3 года после операции. В эти сроки характер динамикититров антител к эхинококку существенно коррелировал с развитием рецидива.Вместе с тем, следует отметить, что в сроки до 3 лет у большинства пациентов срецидивным эхинококкозом кисты уже были выявлены при ультразвуковоммониторинге, что делает не актуальным в эти сроки необходимость проведения ИФА.Вбольшинствеслучаевприотсутствииактивногоцеленаправленногообследования в динамике, рецидивный эхинококкоз печени явился случайнойнаходкой при проведении обследования пациента в связи с имеющейся клинической35симптоматикой со стороны других органов или при профилактическом обследовании.У значительной части этих пациентов рецидивные кисты имели достаточно большиеразмеры и (или) признаки многолетнего развития паразита в органе, что подтверждаетвозможность скрытого многолетнего развития рецидивных эхинококковых кист.ИстинноположительныерезультатыРИФАвтитрах1:200ивыше(чувствительность метода) были лишь у 59 (79,7%) пациентов с рецидивнымэхинококкозом печени.С учетом высокой, как было показано выше, частоты ложноположительныхрезультатов в первые несколько лет после операции ценность ИФА для верификациирецидива высока при относительно больших (более 3 лет) сроках после оперативноголечения.При ультразвуковом исследовании выявленные при рецидиве заболевания кистыпечени имели различную структуру.
Дифференциальная диагностика кист CL-типа вближайшие 1-3 года после операции, несмотря на отсутствие патогномоничных дляэхинококка ультразвуковых симптомов, не представляла больших затруднений вбольшинстве случаев. На паразитарный характер кисты печени указывали отсутствиеданной кисты до вмешательства, увеличение кисты в размерах при повторных УЗИ.Сложности возникали при первично множественном эхинококкозе, при которомважно сопоставить информацию, полученную через 1-2 месяца после завершенияоперативного вмешательства и последующих манипуляций (после удаления всехдренажей).В относительно более поздний период, более 3-5 лет после операции, приотсутствии динамического ультразвукового исследования, идентифицировать киступечени CL-типа как эхинококковую достаточно сложно.
Принципиального значения вверификации диагноза не имела и компьютерная томография. В подобных случаях у 6пациентов мы применяли пункцию кисты под контролем УЗИ с последующимцитологическим исследованием аспирата. У 4 пациентов с рецидивными кистами CLтипа наблюдалось отслоение кутикулы и существенное повышение титров антител кэхинококку при повторном ИФА после курса химиотерапии Альбендазолом. В 2наблюдениях при выявлении кисты CL-типа в отдаленном послеоперационном36периоде мы контролировали динамику повторным УЗИ каждые 6 месяцев.Устойчивый рост кисты и обнаружение ее удвоенного контура позволяловерифицировать рецидивную эхинококковую кисту печени.Отметим,чтоложноположительныерезультатыверификациирецидивазаболевания при кистах CL и CE1 типов мы наблюдали в 21 случае.
За рецидивныекисты были приняты остаточная полость (19) и непаразитарные кисты (2). В этихслучаях по ряду ультразвуковых признаков кисты были схожи с паразитарными (рис.6). Эти пациенты по ходу исследования были исключены из выборки.Рецидивы заболевания у пациентов с кистами печени CЕ5-типа в настоящемисследовании не наблюдались. Рецидивные кисты CЕ1, СЕ2, СЕ3, СЕ4 типовсущественных затруднений для верификации их паразитарного характера при УЗИ,КТ, МСКТ и МРТ не создавали.Лечение рецидивного эхинококкоза печени.Всего больных с рецидивным эхинококкозом печени под нашим наблюдениембыло 98 человек.Средний возраст больного на момент верификации рецидивасоставил 31,5±15,3 лет, медиана – 30,5 (20,8; 40,3) лет.
Из них мужчин было 37, аженщин – 61.После уточнения диагноза с учетом особенностей поражения, а также наличияпротивопоказаний к имеющимся методам лечения для каждого пациента былавыработана лечебная тактика. Наиболее значимыми показателями, способные влиятьна выбор лечебной тактики при рецидивном эхинококкозе печени, являются числокист, их размеры и локализация, а также структурные особенности (тип кисты поВОЗ).Поскольку преимущественно рецидив диагностировали в первые несколько летпосле операции, выявленные рецидивные кисты, как правило, были CL и CE1 типов.Кисты CE2 – CE4 типов были обнаружены у 20 (20,4%) пациентов, в том числе и всочетании с кистами CL и CE1 типов.
Размеры рецидивных кист, выявленных приактивном наблюдении за оперированными, как правило, не превышали 6,0-7,0 см.Небольшие размеры кист позволяли планировать малоинвазивные вмешательства илимедикаментозное лечение (Альбендазол) как самостоятельный метод. Однако37пациенты часто не были готовы принять решение об оптимальной тактике лечения ипредпочитали выжидать.
Несмотря на это, основная масса пациентов, в конечномсчете, предпочитали оперативный метод лечения.Оперированы нами 68 (69,4%) из 98 пациентов с рецидивным эхинококкозомпечени. Из оперированных больных у 7 эхинококковые кисты были выявлены и влегких. В каждом из этих случаев дополнительно выполнены торакотомия сэхинококкэктомиейизторакотомияэхинококкэктомияилегких(4пациента),изодномоментнаяобоихлегких2-хсторонняя(1пациент),торакофренолапаротомия с удалением кисты правого легкого и кисты 5-7 сегментовпечени (1 пациент) и торакотомия из правого легкого и вторым этапомэхинококкэктомия кисты из 3 сегмента печени (1 пациент). У одного пациентарецидивная киста печени сочеталась с кистой, размерами 11,0 см, локализованной вселезенке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
