Автореферат (1139678), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Для этого животным внутрибрюшинно вводилиинвазивный материал, обработанный физиологическим раствором, после чего этимживотным в пищу добавляли порошок Альбендазола в течение 2 месяцев из расчетапо 13 мг препарата на 1 кг массы животного в сутки.В результате эксперимента in vitro установлено, что экспозиция тестируемогораствора в течение 5 и 10 минут не привела к безупречному результату ни в одном изслучаев кроме контрольных образцов (70% глицерина и 30% раствора хлорида22натрия).
Во всех пробирках, где тестировались 3% раствор хлорида натрия, 0,04%хлоргексидин и раствор цетримид-хлоргексидин наблюдались как протосколексы спризнаками гибели, так и протосколексы с хорошей двигательной активностью и безвидимых признаков повреждения. Лишь единичные ацефалоцисты выгляделиповрежденными с отслоившейся герминативной оболочкой, со сниженным тургором.Повреждающее действие этих растворов на протосколексы признано сомнительным, ана ацефалоцисты – отрицательным.Поскольку на зародышевые элементы эхинококка в брюшной полости оказываетдействие сумма факторов, лишь одним из которых является используемыйсколецидный раствор, окончательный вывод об обеззараживающей активности вышепредставленных растворов возможен по результатам эксперимента in vivo.
Для этогопроведена постановка биологической пробы на восприимчивых к эхинококкозулабораторных животных.Так, образцы зародышевых элементов, обработанных испытуемыми растворами,были введены в брюшную полость путем инъекции. После этого, экспериментальныеживотные содержались в стандартных условиях. Все животные получали одинаковыйкорм.Первое ультразвуковое исследование было проведено через 4 месяца послезаражения. Через 4 месяца при УЗИ кистозные образования в брюшной полостиразмерами до 1,0-1,5 см были выявлены у 7 животных, зараженных зародышевымиэлементами после обработки физиологическим раствором, 3% гипертоническимраствором и 0,04% раствором хлоргексидина.
Через 6 месяцев при УЗИ кисты быливыявлены у 12 животных, зараженных зародышевыми элементами после обработкифизиологическим раствором, 3% гипертоническим раствором,0,04% растворомхлоргексидина и раствором цитремид-хлоргексидина.При аутопсии в брюшной полости животных, которые были зараженызародышевыми элементами после обработки 30% гипертоническим растворомхлорида натрия и 70% глицерином, во всех сериях экспериментов кисты обнаруженыне были.
У животных, зараженных зародышевыми элементами, обработаннымитестируемыми агентами, в брюшной полости развился гидатидный эхинококкоз у 3523(43,8%) животного. Эхинококковые кисты были преимущественно размерами неболее 0,3-0,7 см, что не позволило выявить их при УЗИ. Относительно крупные кисты(до 1,0-1,5 см) развились у 17 экспериментальных животных (таблица 2).Таблица 2Результаты постановки биологической пробы с зародышевыми элементами,обработанными тестируемыми растворамиИспытуемый растворКисты развилисьКисты не развились0,9% NaCl (n=20)1462=4,9 р=0,027*3% NaCl (n=20)1192=0,43 р=0,51**0,04% хлоргексидин (n=20)1282=0,11 р=0,74**Хлоргексидин-цетримид (n=20)8122=2,53 р=0,11**Всего (n=80)4535Примечание: * - по сравнению с 30% NaCl; ** - по сравнению с 0,9% NaClТаким образом, результаты эксперимента не продемонстрировали возможностьнадежного обеззараживания зародышевых элементов, попавших в брюшную полостьпри прорыве эхинококковой кисты применением 3% раствора хлорида натрия, 0,04%раствора хлоргексидина и раствора цетримид-хлоргексидина.При экспериментальной оценке эффективности противорецидивной терапииАльбендазолом,полученныеданныесвидетельствуютоегоэффективности(таблица 3).Таблица 3Сравнительная характеристика результатов постановки биологической пробы укрыс контрольной группы и при терапии АльбендазоломИспытуемый растворКисты развилисьКисты не развились0,9% NaCl (n=20)1462=8,18 р=0,0042243%NaCl;0,04%хлоргексидин;33292=5,47 р=0,019хлоргексидин-цетримид (n=60)0,9% NaCl + Альбендазол в дозе 13416мг/кг/сутки в течение 2 месяцев (n=20)Так, из 20 животных, зараженных зародышевыми элементами, обработаннымифизиологическим раствором, которые получали вместе с пищей Альбендазол втечение 2 месяцев, внутрибрюшной эхинококкоз развился у 4 животных.
У этих 4животных паразитарные кисты развились в виде конгломерата из более мелких кист.Максимальный размер кисты не превышал 0,3-0,4 см. Без терапии Альбендазоломэхинококкоз развился у 14 животных (2=8,18 р=0,0042), причем отдельныеэкземпляры кист имели размеры до 1,5 см, что также говорит о подавлении роста кистпри противорецидивной химиотерапии.Хирургическая тактика при прорыве эхинококковой кисты печени вбрюшную полость. Прорыв эхинококковой кисты печени в брюшную полостьявляется одним из серьезных осложнений заболевания и одним из достоверныхфакторов риска развития рецидива заболевания. Пациенты с прорывом эхинококковойкисты в брюшную полость редко поступают в стационар в ранние сроки посленаступления осложнения. Как правило, с момента прорыва до оперативноговмешательства проходит несколько дней и месяцев.
О ранних сроках с моментапрорыва можно судить по наличию жидкости в брюшной полости при характерныхизменениях в кисте и анамнезе.Хирургическая тактика при прорыве эхинококковой кисты печени в брюшнуюполость должна зависеть от длительности периода между прорывом и временем егодиагностирования. Прорыв эхинококковой кисты печени в брюшную полость имелместо у 27 пациентов, включенных в настоящее исследование. У пяти из них фактпрорыва был диагностирован в ближайшие 24 часа после прорыва.
В остальных 20случаях факт прорыва констатировался ретроспективно на основании сопоставленияданных клинической и анамнестической информации с интраоперационной находкой.25Экстренное вмешательство в связи с развитием перитонита было выполнено лишьв одном случае. У остальных больных перитонит не развился и эхинококкэктомия изпечени была выполнена планово. У четверых пациентов, у которых прорыв кисты былдиагностирован в первые сутки от начала заболевания, картина острого живота,имевшаяся в начале, быстро регрессировала. Снижение интенсивности болей в животеи исчезновение их в течение ближайших часов позволило хирургам не предприниматьэкстренное вмешательство.
Трое из них были оперированы в последующемлапароскопическимдоступом.Санациябрюшнойполостиприпрорывеэхинококковой кисты печени заключалась в промывании ее большим количествомфизиологического раствора и (или) фурациллина. Операция обязательно сочеталась спроведением повторных курсов противорецидивной терапии Альбендазолом. Срокпослеоперационного наблюдения за пациентами составил 5-17 месяцев, рецидивы невыявлены.Хирургическая техника при плановых оперативных вмешательствах у больныхэхинококкозом печени, осложненным состоявшимся ранее прорывом кисты печени вбрюшную полость, принципиальных особенностей не имела.
В брюшной полости приплановых вмешательствах свободная жидкость отсутствовала, и элементы паразитаобнаружены не были. На состоявшийся прорыв указывали рыхлые (в ранних сроках)или плотные (в поздних сроках) спайки в области фиброзной капсулы кисты печени,дряблость кисты, наличие трещин в ней, а также единичные и множественные кистывнепеченочной локализации в брюшной полости.В целом, у 12 (44,4%) пациентов, у кого был констатирован прорыв кисты печени вбрюшную полость, впоследствии развился рецидив. Ни в одном из этих наблюденийне было проведено противорецидивное лечение Альбендазолом.Результаты лапароскопической эхинококкэктомии из печениЛапароскопическая эхинококкэктомия из печени с 2005 года нами выполнена у 86пациентов. На первом этапе освоения методики показания к операции были строгоограничены солитарным эхинококкозом 3-5 сегментов печени с кистами 5,0 -8,0 смисключительно CL-типа или CE1-типа.
В подобных случаях лапароскопическиеманипуляции не затруднены и, как правило, в кистах нет цистобилиарных фистул,26осложняющих выполнение этапов вмешательства. В последующем, с накоплениемопыта, показания к операции расширялись. В настоящее время, показанием клапароскопической эхинококкэктомии из печени считаем сочетание следующихкритериев: а) кисты CL, CE1 и CE3 типов по классификации ВОЗ с локализацией во 26 сегментах печени; б) частичное поверхностное расположение кисты; в) размеркистынеменее5,0см;г)отсутствиевпеченикистсзатрудненнымлапароскопическим доступом (кисты 1, 7 и 8 сегментов, интрапаренхиматозные кистылюбого размера) и кист CE2, CE4 и CE5 типов.
В нашей клинической практике мыприменяли лапароскопическую операцию при наличии до 3 кист печени. Однакосчитаем, что для планирования лапароскопической эхинококкэктомии печениоптимально наличие не более двух кист.Лапароскопическаяэхинококкэктомияизпеченинамисчиталасьпротивопоказанной при: а) беременности и отказе от контрацепции в ближайшиемесяцыпослевмешательстваввидуобязательностипроведениялеченияАльбендазолом; б) отсутствии информированного согласия пациента на этот видвмешательства; в) морбидном ожирении (ИМТ > 40 кг/м2); г) появлении выраженныхпобочныхэффектовАльбендазолапридооперационномегоприменении,потребовавшее отмены препарата; д) отсутствии видимой (при УЗИ) реакции кистыпри предоперационном применении Альбендазола.Все пациенты, которым была выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия,получали Альбендазол в дозировке 10-13 мг/кг/сутки в течение 2 недель довмешательства и в послеоперационном периоде в течение 4 недель.Для сравнительной оценки клинической эффективности лапароскопическойэхинококкэктомии из печени его результаты были сопоставлены с результатами у 159пациентов, оперированных открытым путем за аналогичный период.
В эту группусравнения отбирались пациенты со схожей формой поражения по числу кист, ихразмерам, локализации и фазы развития. Группы не были рандомизированными,однако,статистическидостоверныхразличийхарактеристикам в группах сравнения не наблюдалось.27поосновнымклиническимИз 86 случаев лапароскопической эхинококкэктомии из печени, мы имели 4наблюдения, когда потребовался переход на лапаротомию, причем у трех пациентов –в начале освоения методики. Причиной перехода на лапаротомию были неудачныепопытки добиться устойчивого гемостаза печени при резекции излишков фибрознойкапсулы (1 пациент), наличие крупной цистобилиарной фистулы на дне фибрознойкапсулы (2) и локализация второй кисты в неудобном для лапароскопическойманипуляции 6-7 сегменте (1).Длительноежелчеистечениеиздренажабылоупациента,укоторогоинтраоперационно был верифицирован и ушит желчный свищ 8-образным швом.Дренаж в остаточной полости с суточным дебитом желчи до 15-20 мл пришлосьсохранить в течение 2 месяцев до полного прекращения желчеотделения.Рецидивзаболеванияупациентов,перенесшихлапароскопическуюэхинококкэктомию из печени, был зарегистрирован у одного пациента через 2 годапосле операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
