Автореферат (1139678), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Закрытые оперативныевмешательства предполагают удаление эхинококковой кисты вместе с фибрознойкапсулой единым блоком, не вскрывая и не пунктируя ее. Подобные операциивыполнены у 16 (2,6%) человек. Открытые операции предполагают обеззараживание ипоследующее удаление паразитарных элементов из фиброзной полости, после чегоосуществляется либо ликвидация остаточной полости, либо удаление фибрознойкапсулы. Открытые оперативные вмешательства выполнены нами у 603 (96,8%)больных.
Вероятность безрецидивного течения отдаленного послеоперационногопериода оказалась сравнимой при открытых и закрытых вмешательствах (КритерийГехана=0,06; p=0,95).К исходу 3,5 лет частота рецидива после оперативного вмешательства составила 41(7,8%) из 529 пациентов: при закрытой эхинококэктомии рецидив наблюдался у 1(6,3%) из 16 пациентов (ДИ95%= 0%: 18,1%), при открытой – 39 (7,6%) из 511 больных.Частота рецидива при открытых и закрытых операциях не продемонстрироваластатистической достоверности различия показателя (2Yates=0,07; df=2; p=0,78),очевидно, в силу небольшого числа наблюдений в группе с закрытыми методамиоперации.Ликвидация остаточной полости в печени после удаления паразитарных элементови обработки фиброзной стенки производилась различными методами.
Инвагинациямобильных частей фиброзной капсулы внутрь полости была использована в 266случаях. Реже, как правило, при краевом расположении кисты в 3 - 5 сегментах печенипроизводили капитонаж (94 пациента). Оментопластика как метод ликвидацииостаточной полости использовался нами у 28 пациентов. Аплатизация остаточнойполости применена 18 пациентам.Нередко применить ни одну из методик в чистом виде не удается. В подобныхслучаях использовали сочетание различных методик, по принципу «как получается»16(81 пациент). Часто при отсутствии уверенности в полной ликвидации полости в нееустанавливали дренаж на несколько суток.При локализации кисты в 1, 7, и 8сегментах печени (“центральная”внутрипеченочная локализация) мы, как правило, прибегали к завершению операциидренированием остаточной полости (120 больных).Вероятность безрецидивного течения при различных вариантах ликвидацииостаточной полости статистически достоверно не отличалась (2=3,1; p=0,68).
Приоценке статистической достоверности различия между частотой рецидивирования приперечисленных вариантах ликвидации остаточной полости, ни в одном случаерезультат не был достоверным (р>0,05).Эхинококковая киста печени, как известно, представляет собой полость,ограниченная фиброзной капсулой и заполненная паразитарными элементами.Характер паразитарных элементов в фиброзной полости может быть различным иотражает фазу развития эхинококка. У эхинококка во второй фазе развития хитиноваяоболочка становится проницаемой для зародышевых элементов или же вовсеразрушается.
Очевидно, что контакт зародышевых элементов с фиброзной капсулойявляется постоянным, а возможность внедрения их в ткани печени – реальной.Однако достоверности различия в динамике вероятности безрецидивного теченияпри первой и второй фазах развития не отмечено (Критерий Гехана = 1,33; p=0,18).При первой фазе развития кист рецидив к исходу 3,5 лет после операции составил 25(8,0%) из 311 больных, а при второй фазе – 6 (4,4%) из 135 пациентов с солитарнымэхинококком (2Yates=1,6; p=0,2).Солитарный эхинококкоз печени наблюдался у 517 пациентов, которым быливыполненывмешательстваизтрадиционноголапаротомногодоступа,амножественный – у 106 больных.
Динамика вероятности избежать рецидива присолитарном и множественном эхинококкозе печени представлена на рис. 2. Графикдемонстрирует, что при множественном эхинококкозе вероятность избежать рецидивав отдаленном периоде снижается сравнительно больше и быстрее, чем присолитарном (критерий Гехана=1,59; p=0,11).17К исходу 3,5 лет после операции при солитарном эхинококкозе печени рецидивсоставил 31 (7,0%) из 446 больных, а при множественном – 10 (12,2%) из 83пациентов (2=2,54; p=0,11). Различие оказалось статистически не достоверным.Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,980,960,940,920,900,880,8605101520253035404550с олитарнмножес твДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рисунок 2 – Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при различных его формах.Использование гермицидов контактного действия при открытой эхинококкэктомиииз печени обязательно для антипаразитарной обработки содержимого кисты иобработки стенок фиброзной полости.
Для этой цели нами применялись 20% растворхлорида натрия и 70% раствор глицерина. В отдельных случаях для обработки стенокостаточной полости применялся 70% медицинский спирт. У 16 (7,1%) из 226пациентов после использования раствора глицерина и у 24 (8,4%) из 287 пациентовпосле гипертонического раствора соли (2=0,29; p=0,59) развился рецидив к исходу183,5 лет после операции.
Динамика безрецидивности течения послеоперационногопериода оказалась сравнимой (критерий Гехана=1,59; p=0,11) (рис. 3).Противорецидивная терапия Альбендазолом и его аналогами – современнаятенденция в решении проблемы рецидива эхинококкоза, продемонстрировавшая своюзначимостьвмногочисленныхисследованиях.ПротиворецидивнаятерапияАльбендазолом после хирургического лечения эхинококкоза из лапаротомногодоступа применена у 89 пациентов. Химиопрофилактика после вмешательства непроведена по разным причинам у 534 пациентов.1,01Кумулятивная вероятность безрецидивного течения1,000,990,980,970,960,950,940,930,920,9105101520253035404550ГлицеринNaClДлительнос ть периода пос ле операции (мес )Рисунок 3 – Динамика вероятности безрецидивного течения у больныхэхинококкозом печени при интраоперационном использовании 70% раствораглицерина и 30% раствора NaCl.19К исходу 3,5 лет после эхинококкэктомии из печени рецидив заболевания упациентов,у которыхоперациясочеталасьспротиворецидивнойтерапиейАльбендазолом, не был выявлен ни у кого из 47 больных (ДИ 95% = 0%: 8,5%).
Уостальных пациентов, у которых противорецидивная терапия после операции непроводилась, рецидив выявлен у 41 (8,5%) из 482 (2=3,21; p=0,0725).Динамикавероятностикомбинированномлечении,развитиярецидивавключающемпродемонстрировала,хирургическоечтовмешательствоприипротиворецидивное лечение, отдаленные результаты достоверно лучше (критерийГехана=2,08; p=0,037).Одним из наиболее действенных факторов риска рецидивирования являетсяисходно рецидивный характер заболевания.
С исходно рецидивным эхинококкозомпечени нами оперированы 28 пациентов. К концу 3,5 лет после эхинококкэктомиирецидив был выявлен у 6 (21,4%) больных (ДИ95% = %: %). В то же время, послепервичного эхинококкоза печени рецидив развился у 65 (10,9%) пациентов (2=1,38;p=0,24). Динамика вероятности развития рецидива при первичном и рецидивномэхинококкозе печени различалась достоверно (критерий Гехана=2,02; p=0,044)(рис. 4).201,021,00Вероятность безрецидивного течения0,980,960,940,920,900,880,860,840,820,80051015202530354045рецидивныйпервичный50Длительнос ть периода пос ле операции (мес )Рисунок 4 – Динамика вероятности безрецидивного течения у больных прихирургическом лечении первичного и рецидивного эхинококкоза печени.Экспериментальнаяоценкавлиянияантипаразитарныхпрепаратовконтактного действия, используемых для санации брюшной полости, назародышевые элементы цистного эхинококка.
Изучено влияние in vitro и in vivoрастворов, используемых для антипаразитарной обработки брюшной полости припрорыве эхинококковой кисты: 3% гипертонический раствор хлорида натрия, 0,04%растворхлоргексидина,растворцетримид-хлоргексидина,разбавленныйвсоотношении 1:1000. Оценку противопаразитарного действия проводили по ихгубительному действию на протосколексы и ацефалоцисты. Биологическую пробу(экспериментальная оценка in vivo) ставили на 60 нелинейных мышах (Mus musculusalbus) и 60 хлопковых крысах (Sigmodon hispidus).21Зародышевый материал для эксперимента брали у пациентов интраоперационнопутем пункции и полной аспирации гидатидной жидкости из кисты печени CE1-типаразмерами 8,0-12,0 см с хорошо выраженным осадком гидатидного песка. Всего дляэксперимента был использован интраоперационный материал 14 пациентов в возрасте32-46 лет.
Из них материал от 4 пациентов пошел на подготовку ацефалоцист.Ацефалоцисты гидатидозного эхинококка получали по методике Ф.П.Коваленко уэкспериментально зараженных белых мышей через 4 месяца после заражениявнутрибрюшинным инъекционным введением взвеси протосколексов.О губительном действии гермицидов на зародышевые элементы эхинококка судилипо соотношению живых и погибших протосколексов и ацефалоцист в опытныхобразцах по сравнению с контролем.Результаттестированияinvitroоценивалипотрехбалльнойшкале:«положительный» – при безупречности достигнутых критериев нежизнеспособностизародышевыхэлементов(нетжизнеспособныхзародышевыхэлементов),«отрицательный» – при отсутствии искомых критериев у существенной частизародышевых элементов, «сомнительный» – когда однозначно оценить результаттестирования невозможно.Для подтверждения инвазивных способностей зародышевых элементов проведеныбиологические пробы in vivo, основанные на внутрибрюшном инъекционномвведении взвеси протосколексов и ацефалоцист, обработанной испытуемымигермицидами.Кромеэтого,проведенаэкспериментальнаяоценкаэффективностипротиворецидивной химиотерапии Альбендазолом при прорыве эхинококковой кистыпечени в брюшную полость.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
