Автореферат (1139678), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Статистически достоверного различия в частоте рецидивированияпослелапароскопическогоилапаротомноговмешательствавсочетанииспротиворецидивной терапией Альбендазолом мы не получили (2=3,6 р=0,167).Эффективность различных схем противорецидивной химиотерапии цистногоэхинококкозаПрофилактика рецидива эхинококкоза печени после хирургического лечения –многоплановаяпроблема.противорецидивнаяОднойхимиотерапияизважнейшихсоставляющихспецифическимиееявляетсяпротивоэхинококковымипрепаратами, в частности Альбендазолом.
Однако единых подходов к тактикепроведения противорецидивной химиотерапии нет.Эффективность различных схем противорецидивной терапии изучались оценкойрезультатов лечения 709 пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени.Рецидив заболевания выявлялся путем активного наблюдения за пациентами.В зависимости от тактики проведения профилактической противорецидивнойхимиотерапии пациенты были распределены на несколько групп.Первая группа – пациенты, которым до хирургического вмешательства в течение 24 недель и после операции в течение 1 месяца проводился курс терапии28Альбендазолом.
Сюда вошли 97 пациентов: 86, которым выполнена плановаялапароскопическая эхинококкэктомия из печени, а также 11 больных, которымвыполнена эхинококкэктомия из печени традиционным лапаротомным доступом.Вторая группа – пациенты, которым проводили курс терапии Альбендазоломтолько после операции в течение 1 месяца (1 курс противорецидивной терапии).Группу составили 36 пациентов. Как правило, это были больные с первичнымсолитарным и не осложненным эхинококкозом. Операция у них не сопровождаласьосложнениями.Третья группа – пациенты, которым после операции проведены два курсапротиворецидивной терапии. Их было 25 человек.
Эта группа преимущественносостояла из пациентов с множественным эхинококкозом печени.Четвертая группа– пациенты, которым проведенытри курсатерапииАльбендазолом. Группа состояла преимущественно из пациентов, оперированных поповоду рецидивного эхинококкоза печени.
Сюда также вошли все больные, у которыхбыл верифицирован или подозревался прорыв кисты в брюшную полость. Всего в этугруппу вошли 17 человек.Пятая группа – 534 пациента, которым противорецидивная терапия Альбендазоломне была проведена по разным причинам.Оптимальнымпериодомдляоценкиэффективностипротиворецидивныхмероприятий, позволяющим минимизировать влияние на статистику выбывших изпод наблюдения пациентов раньше срока, считаем 3-3,5 года после операции, чем мыи руководствовались в настоящем исследовании.Переносимость Альбендазола при длительном его применении является важнымаспектом обсуждаемой проблемы.
Различные побочные эффекты были отмечены убольшинства пациентов. Вместе с тем, все они были не тяжелыми и обратимыми, всвязи с чем прерывать курс терапии не потребовалось ни у одного из них. Чащепобочные эффекты отмечены при проведении нескольких курсов противорецидивнойхимиотерапии.
Так, в 4 группе побочные эффекты отмечены у 16 (69,6%) пациентов,тогда как в 1 и 2 группах – у 26 (26,8%) (р=0,0065) и 13 (31,7%) (р=0,042) пациентовсоответственно.29У 9 (4,8%) больных наблюдали наиболее важные из побочных эффектов-нейтропению и повышение уровня печеночных трансаминаз, в связи с чем повторныекурсы терапии либо им не проводили, либо выдерживали длительный межкурсовойинтервал. Этим больным назначали гепатопротекторы (Эссенциале форте Н, Карсил,Лив-52) и поливитаминные препараты в средних дозировках. Подобная тактикапозволяла справиться с имеющимися отклонениями в показателях анализов.В сроки до 3-3,5 лет после операции рецидив был выявлен у 44 больных, чтосоставило 59,6% от всех случаев рецидива, зарегистрированных у 709 пациентов вразличные сроки. Соотношение числа рецидивов в группах сравнения представлено втаблице 4.Таблица 4Частота рецидива в группах сравнения (срок наблюдения 3-3,5 годапосле операции)Группы сравненияРецидивДИ95%2для частоты(в сравнении срецидива в группе5 группой)1 группа (n=97)1 (1,0%)2 группа (n=41)03 группа (n=28)04 группа (n=23)1 (4,3%)0-12,6%2 (1,1%)0-2,5%42 (8,1%)5,7-10,4%Всего в 1-4 группахр0-3,0%10,60,0012(n=189)5 группа (n=520)(контроль)ПроведениепротиворецидивнойтерапииАльбендазоломпривелокзначительному улучшению отдаленных результатов.
Рецидив заболевания былвыявлен лишь у 2 пациентов, получавших противорецидивные курсы терапии.Частота рецидива после операции при отсутствии противорецидивной терапии30оказалась достоверно выше, чем у остальных пациентов:42 (8,1%) и 2 (1,1%)соответственно (2=10,6; р=0,0012).Единичные случаи рецидива в группах 1-4 свидетельствуют об отсутствии отличияпоказателя при различных схемах проведения противорецидивной терапии (р>0,5).Профилактика рецидива при чрескожных пункционных методах леченияэхинококкоза печени.Малоинвазивные вмешательства при эхинококкозе печени были выполнены в 69случаях. Чаще всего (37 пациентов) выполняли чрескожное чреспеченочноепункционное лечения без эвакуации хитина и дренирования остаточной полости.Чрескожная пункционная эхинококкэктомия из печени завершена дренированиемостаточной полости у 18 пациентов.
В 14 случаях выполнены оба варианта на разныхкистах.Показанием к чрескожным малоинвазивным вмешательствам были эхинококковыекисты печени CL и CE1 типов размерами более 3,0 см и менее 5,0 см. Локализациякисты в печени значения не имела. При любой локализации подбиралась такаятраектория наведения иглы, при которой пункционный канал до входа иглы в киступроходил через паренхиму печени толщиной не менее 1,0 см.В 7 случаях (эти пациенты в данный раздел диссертации не включены) примножественномлокализующиесяэхинококкозевглубинепечениотдельныепаренхимыпечени,кистыбылималыхразмеров,подвергнутынамипункционному лечению из лапаротомного доступа (через капсулу печени).
Техникачрескапсульного пункционного лечения относительно проще.Техника выполнения чрескожного пункционного лечения отработана на большомколичествебольныхнабазеотделениямалоинвазивнойхирургииклиникифакультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет). Методика обеспечивает высокую надежность соблюдения принциповапаразитарности и антипаразитарности. Тем не менее, мы считаем, что выполнение31пункционныхвмешательствневозможнобезсочетаниясмедикаментознымпротиворецидивным лечением.Опыт проведения пункционного лечения эхинококковых кист печени, позволилнамвыделитьнекоторыеключевыемоментыпрофилактикивоспалительно-склеротических изменений в желчных протоках, обусловленных возможностьюцистобилиарных свищей: а) полная аспирация жидкого содержимого кисты дляизбежания снижения эффективности гермицида за счет его разбавления гидатиднойжидкостью; б) введение гермицида в количестве 1/2 от аспирированного объема дляисключения гипертензии в полости кисты; в) повторное введение гермицида послеполной аспирации предшествующего объема.Соблюдениеэтихпринциповпозволяетисключитьнеобходимостьрентгенологического контроля над процедурой для верификации цистобилиарныхсвищей во время чрескожных вмешательств.
Повторное введение гермицидаповышает надежность антипаразитарной обработки, поскольку при повторномвведении существенной делюции гермицида не происходит, о чем свидетельствуютрезультаты определения содержания спирта в аспиратах.Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при проведениичрескожного пункционного лечения эхинококковых кист печени мы не наблюдали.Средний срок послеоперационного стационарного лечения этих больных составил3,51,7 дней.Отдаленные результаты чрескожного малоинвазивного вмешательства прослеженыв сроки 30-87 месяцев после вмешательства.
Рецидив заболевания в сроки до 3,5 летпосле вмешательства был выявлен в двух случаях, причем ни в одном из этихнаблюдений химиопрофилактическое лечение Альбендазолом не было доведено доконца. Рецидивные кисты развились в печени, причем вне зоны прежней локализациикисты.Ранняя диагностика и верификация рецидива эхинококкоза печени.Ранняя диагностика рецидива эхинококкоза печени – важнейшая проблема вхирургии эхинококкоза, открывающая возможности применения современныхмалоинвазивных методов лечения. Исключить рецидив заболевания невозможно.32Основными причинами рецидива являются утечка за пределы кисты гидатиднойжидкости с живыми зародышевыми элементами эхинококка и наличие не удаленныхжизнеспособных паразитарных кист и зародышевых элементов паразита, внедренныхв резидуальную фиброзную капсулу или перикистозную ткань.Для оценки возможности и эффективности ранней диагностики рецидива былиизучены результаты диагностики и лечения 709 пациентов после хирургическоголечения эхинококкоза печени лапаротомным и лапароскопическим доступами.Отдаленные результаты прослежены в сроки Ме = 34 (14; 70,5) месяцев послеоперации.Рецидивы заболевания выявлены у 74 (9,4%) больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
