Автореферат (1139678), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Астана, Казахстан), госпитальной хирургииЗападно-Казахстанской государственной медицинской академии им. М. Оспанова(г. Актобе, Казахстан).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – хирургия.В ней разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностическихмероприятий, позволяющий обеспечить оптимальный результат лечения больныхэхинококкозом печени.Работа соответствует пунктам 1, 2 и 4 области исследований: «изучение причин,механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний», «разработкаи усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургическихзаболеваний» и «экспериментальная и клиническая разработка методов леченияхирургических болезней и их внедрение в клиническую практику».Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 229 страницахмашинописи, состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственныхисследований,заключения,выводов,практическихрекомендацийиспискаиспользованной литературы, включающего 344 источника, в том числе 150 – нарусском и 194 – иностранном языках.
Работа иллюстрирована 54 рисунками и 14таблицами.Публикации Основные результаты диссертационного исследования отражены в 18научных работах, в том числе 11 статей опубликованы в журналах, включенных вПеречень ВАК Минобрнауки России.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Клиническая часть работы основана наанализе диагностики и лечения 778 пациентам эхинококкозом печени, находившихсяпод нашим наблюдением с 1995 года, из которых 86 пациентам выполненалапароскопическая эхинококкэктомия, 623 пациентам выполнена традиционнаялапаротомная операция, а 69 – выполнены различные варианты чрескожногопункционного лечения.11Основная часть больных, включенных в исследование, была оперирована вотделении общей и видеоэндоскопической хирургии ГКП на ПХВ «Мангистаускаяобластная больница» (г.
Актау, Казахстан). Часть пациентов оперирована вклинических базах кафедры факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО ПервыйМосковскийгосударственныймедицинскийМинздрава России (Сеченовский Университет).университетим.И.М.СеченоваКритерием включения пациента ввыборку являлся клинический диагноз эхинококкоза печени, подтвержденныйданными УЗИ, КТ или МРТ. Критерием исключения пациентов из выборки являлисьотказ пациента от участия в исследовании, отказ от оперативного вмешательства (приналичии показаний), а также наличие противопоказаний к медикаментозному лечениюили отказ от него при планировании малоинвазивного вмешательства.
В выборкутакже не вошли пациенты в возрасте менее 10 лет и более 75 лет. Критерием выходаиз исследования и исключения пациента из выборки было отсутствие подтвержденияпаразитарного характера кисты во время вмешательства.В эксперименте in vitro и in vivo было изучено влияние растворов, используемыхдля антипаразитарной обработки при прорыве эхинококковой кисты печени вбрюшную полость, на жизнеспособность зародышевых элементов кисты цистногоэхинококка.
Биологическую пробу (экспериментальная оценка in vivo) ставили на 60нелинейных мышах (Mus musculus albus) и 60 хлопковых крысах (Sigmodon hispidus)обоего пола массой 20 – 25 г (мыши) и 200 г (хлопковые крысы). При проведенииэкспериментов на лабораторных животных соблюдались соответствующие требованиябиомедицинской этики.Наибольшая часть включенных в исследование пациентов имела активныйтрудоспособный возраст.
Мужчин среди пациентов было 313, женщин – 465.Среднийвозраст составил 35,317,1 лет (медиана – 33 года, квартили – 22 и 47 лет).Соотношение пациентов по возрасту и полу представлена в таблице 1.Кисты у оперированных пациентов имели размеры от 4,8 см до 18,0 см, медиана –10 (8; 12) см, и находились в разных фазах развития (рис. 1). Множественныйэхинококкоз оказался у 126 (17,8%) пациентов.12Проведение комплексной предоперационной подготовки, разумный компромиссмежду радикальными и органосохраняющими операциями при выборе хирургическойтактики, а также проведение комплексных мер по профилактике флеботромбоза итромбоэмболии позволили минимизировать периоперационную летальность.
Умерлитрое пациентов после хирургического лечения эхинококкоза печени.Таблица 1Возрастно-половой состав пациентов, включенных в исследованиеПолВозрастные группы (включая левую границу)Всего10-2020-3030-4040-5050-6060-70≥70жен.8956763423287313муж.76781336842617465Всего1651342091026589147784,1%CL и CE1CE2CE3CE48,2%CE59,3%10,9%67,6%Рисунок 1 – Соотношение пациентов с различным типом кист (по ВОЗ).Неспецифические осложнения, такие как нагноение операционной раны, местныйперитонит, обострение хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей,легких, сердца и других органов и систем развились у 76 (9,8%) пациентов, причемчасто в сочетании со специфическими осложнениями (нагноение остаточной полости,формирование наружного желчного свища, развитие холангита).Изучение отдаленных результатов проводилось приглашением пациентов наобследование.
Рецидивным считали эхинококкоз любой формы, развившийся после13хирургического лечения за исключением случаев намеренного оставления отдельныхкист печени для последующего вмешательства, а также случаев диссеминированногопоражения у пациентов, при котором невозможно констатировать завершенностьхирургического лечения.Клиническая картина эхинококкоза печени не имела специфических проявлений и,как правило, не имела выраженной клинической симптоматики. При осложненномэхинококкозезаболеваниепроявлялоськомплексомсимптомовнагноения,механической желтухи, холангита. При прорыве кисты в брюшную полостьразвивалась скоротечная картина острого живота, разрешавшаяся самостоятельно.Специфичностьреакциииммуноферментного анализаэхинококкоза печени составила 84,9%, чувствительностьпридифдиагностике– 92,2%.
Реакция ИФАиспользовалась нами для контроля эффективности лечения эхинококкоза печени ипрогнозирования рецидивирования заболевания.Основу диагностики эхинококкоза печени и рецидива болезни составилоультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ при эхинококкозе печени стало рутиннымметодом выявления кист. Вместе с тем, в настоящее время важное клиническоезначение имеет определение фазы развития кисты, дооперационная диагностикаосложнений, прогнозирование результатов лечения,а также дифференциальнаядиагностика эхинококкоза печени на раннем этапе развития кист и ранняядиагностика рецидива заболевания. В связи с этим, в исследовании мы опирались наУЗИ,выполненноеультрасонографомвысокогоилиэкспертногокласса.Чувствительность УЗИ при верификации паразитарного характера кисты печенисоставила 96,3%, специфичность 92,5%.Компьютерную томографию выполняли в тех случаях, когда результаты УЗИ былинедостаточны для выработки хирургической тактики, а также для ранней диагностикирецидива печени при первично множественном эхинококкозе.
Компьютернаятомография была применена у 172 пациентов.Статистическая обработка результатов исследования проведена на компьютере сиспользованием программы Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001. Критическимсчитался уровень статистической значимости р=0,05.14Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени ифакторырискарецидивированияболезни.Традиционныехирургическиевмешательства при эхинококкозе печени из лапаротомного доступа выполнены у 623пациентов.
Базовым принципом при выполнении оперативного вмешательства приэхинококкозе печени, который не подвергается нами сомнению, является соблюдениепринципов апаразитарности и антипаразитарности (Вафин А.З., 1996, 2005) в полномобъеме.Задача данной части исследования заключалась в оценке значимости различныхособенностей поражения печени и выбора оперативной техники с точки зренияэффективности профилактики рецидива заболевания. Для этого оценивали: а)динамику кумулятивной вероятности развития рецидива в первые 3,5 года послевмешательства при условии активного наблюдения за больными; б) частоту рецидивазаболевания к этому сроку.Доступ к кисте при эхинококкозе печени является одним из значимых факторовуспешностипроведениякомплексаинтраоперационныхпротиворецидивныхмероприятий.
В зависимости от числа кист, их локализации, глубины залегания впаренхиме печени и других особенностей выбранный доступ не всегда оказываетсяудобным, обеспечивающим достаточно комфортное выполнение манипуляций на всехкистах. При опросе хирургов по завершении операции доступ был признан удобным у477 пациентов, не удобным – у 146 пациентов. Динамика вероятности безрецидивноготечения в группе с удобным оперативным доступом и неудобным оказаласьсравнимой и не имела статистически достоверного различия (Критерий Гехана=0,06;p=0,95).
Частота рецидива к этому сроку при удобном варианте оперативного доступасоставила 31 (7,8%) из 399 пациентов, а при неудобном – 10 (7,7%) из 130 пациентов(2=0,00; р=0,95).Локализация эхинококковой кисты является важным фактором, влияющим нарезультат вмешательства. Как правило, при кистах печени можно говорить лишь опреимущественной сегментарной локализации кисты. Отдаленные результаты у 517пациентов с солитарным эхинококкозом печени показали, что локализация кистысущественно не отражается на вероятности развития рецидива (2=1,66; df=2; р=0,44).15К исходу 3,5 лет после оперативного вмешательства частота рецидива составила от 4,8до 8,9% в зависимости от локализации (р=0,28-0,62).Методы оперативного вмешательства, применяемые при эхинококкозе печени,различны.Постепени«ориентированности»набезрецидивныйрезультатоперативные вмешательства делятся на закрытые и открытые.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
