Автореферат (1139678), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Еще одна небольшая киста у данного пациента имелась в сальнике.Пациенты были произведены дополнительно спленэктомия и резекция сальника скистой.Оперативное лечение рецидивного эхинококкоза печени было сопряжено сдополнительнымитехническимииинтраоперационнымидиагностическимитрудностями, обусловленными спаечным процессом вокруг печени. При относительнобольших рецидивных кистах печени, а также при наличии кист внепеченочнойлокализации и при кистах CE3, CE4 типов, как правило, выполняли традиционнуюлапаротомную эхинококкэктомию.
В иных случаях при солитарнойкисте содинаковым успехом применяли традиционную эхинококкэктомию из лапаротомногодоступаичрескожныевмешательства.Последниеприменялисьнамиприотносительно небольших кистах (менее 5,0 см). Хорошие результаты лечениясолитарных рецидивных эхинококковых кист печени небольших размеров позволилисчитать чрескожные пункционные вмешательства методом выбора в подобныхслучаях.Диссеминированное поражение при рецидивном эхинококкозе было у 8 пациентов.Какправило,диссеминированныйхарактерпораженияутакихбольныхустанавливали при интраоперационной ревизии. В печени у них были лишь38единичные кисты. Большинство же кист были в подпеченочной области и насальнике.
Реже – в малом тазу, в почках, селезенке и в забрюшинном пространстве.Часто, при ретроспективном анализе, у этих больных можно было выявитьклинические признаки прорыва кисты в брюшную полость.В подобных случаях, в особенности при предшествующих оперативныхвмешательствах по поводу эхинококкоза печени, осложненного прорывом кист,хорошие результаты получали при выборе комбинированного лечения, включающеголапаротомию и медикаментозное лечение резидуальных кист.
В единичных случаяхпри лапаротомном вмешательстве успешно использовали пункционное лечениеотдельных глубокорасположенных кист печени под контролем интраоперационногоУЗИ.Консервативное лечение или чрескожная пункция эхинококковых кист печениприменялись лишь при отсутствии противопоказаний к лечению Альбендазолом и прине целесообразности лапаротомного вмешательства. Чрескожное пункционноелечение в сочетании с лечением Альбендазолом выполнено у 12 пациентов, причем у7 – чрескожное малоинвазивное дренирование, а у 5 – чрескожное пункционноелечение.Консервативное лечение Альбендазолом как окончательный метод леченияприменено нами у 8 пациентов. Больные получали не менее 3 курсов лечения по 28-30дней в курсе с межкурсовым интервалом 3-14 дней в зависимости от переносимостипрепарата и показателей активности трансаминаз.
В одном случае (через 18 месяцевпосле завершения лечения) в леченной кисте были выявлены единичные мелкие (до0,5 см) четко очерченные жидкостные включения,расцененные нами какразвивающиеся дочерние кисты. В этом случае лечение было возобновлено идополнительно проведены еще три курса лечения по аналогичной схеме. Роста вразмерах данной кисты в динамике нет.Из оперированных пациентов с рецидивным эхинококкозом печени (n=68)повторно рецидив развился у 16 (23,5%), что значительно выше, чем показатель припервичномэхинококкозе.Какправило,противорецидивную терапию Альбендазолом.39этипациентынеполучалиОБЩИЕ ВЫВОДЫ1. Рецидивирование эхинококкоза обусловлено влиянием многих причин, степеньвлияния каждого из которых зависит от влияния других. Рецидивный эхинококкозпечени может быть диагностирован в сроки более 5 лет после операции. Рецидивзаболевания после традиционных оперативных вмешательств, выполненных излапаротомного доступа, при оценке отдаленных результатов к 3,5 годам послевмешательства, составил 41 (7,8%) из 529 пациентов.
Эффективной меройпрофилактики рецидива эхинококкоза печени после хирургического лечения, приусловии соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности, являетсяпроведение противорецидивной терапии Альбендазолом.2. Обеззараживающийэффект противоэхинококковыхагентовконтактногодействия, применяемых для санации брюшной полости при прорыве кист (3%гипертонический раствор хлорида натрия, 0,04% раствор хлоргексидина и растворхлоргексидин-цетримид разбавленный в соотношении 1:1000) при 10 минутнойэкспозиции принципиально не отличается от эффекта промывания брюшной полостифизиологическим раствором.Противорецидивная терапия Альбендазолом в течение 2 месяцев эффективноснижает частоту развития абдоминального эхинококкоза при внутрибрюшинномвведении взвеси зародышевых элементов (2=8,18 р=0,0042) в эксперименте.3.
Как правило, прорыв эхинококковой кисты печени в брюшную полостьконстатируется ретроспективно и сопровождается высокой частотой рецидивазаболевания. Хирургическая тактика у больных эхинококкозом печени, осложненнымпрорывом в брюшную полость, при остром развитии осложнений зависит от степениразвития перитонита. При отсутствии острого гнойного перитонита, наблюдаемого вединичных случаях, хирургическая тактика при эхинококкозе печени, осложненномпрорывомвбрюшнуюполость,неимеетпринципиальныхособенностей.Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени при состоявшемся прорыве кист вбрюшную полость технически возможна и тактически оправдана.Эффективная антипаразитарная обработка свободной брюшной полости приостром прорыве эхинококковой кисты печени остается не решенной проблемой в силу40отсутствиясредствсдостаточнойантипаразитарнойактивностьюпринезначительном токсическом и местном повреждающем воздействии на брюшину.4.
Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени при соблюдении показаний, неуступает по качеству ближайших и отдаленных результатов традиционномулапаротомному вмешательству. Показания к лапароскопической эхинококкэктомиидолжны быть ограничены с учетом технических возможностей клиники и опытахирурга.
Оптимальным показанием является сочетание следующих критериев: а)кисты CL, CE1 и CE3 типов по классификации ВОЗ с локализацией во 2-6 сегментахпечени; б) частичное поверхностное расположение кисты; в) размер кисты не менее5,0 см; г) количество кист не более двух; д) отсутствие в печени кист с затрудненнымлапароскопическим доступом (кисты 1, 7 и 8 сегментов, интрапаренхиматозные кистылюбого размера) и кист CE2, CE4 и CE5 типов.Частота рецидива при лапароскопической эхинококкэктомии из печени непревышает показатель при лапаротомном вмешательстве. Более короткий периодстационарного лечения, а также традиционные для лапароскопической хирургиипреимущества ранней реабилитации и хороший косметический эффект делаетлапароскопический вариант эхинококкэктомии из печени операцией выбора впоказанных случаях.5. Проведение противорецидивной терапии Альбендазолом достоверно снижаетвероятность развития рецидива эхинококкоза печени в первые 3,5 года послехирургического лечения.
При прорыве эхинококковой кисты печени в брюшнуюполость, множественном эхинококкозе и при исходно рецидивном характерепоражения противорецидивная терапия Альбендазолом эффективна при проведенииповторных курсов. Различные варианты схем назначения курсов противорецидивнойтерапии не уступают по эффективности друг перед другом. С увеличением числа ипродолжительности курсов противорецидивной терапии вероятность развитияпобочных эффектов Альбендазола выше.6.
Профилактика рецидива при пункционном методе лечения эхинококкоза печениобеспечивается строгим соблюдением показаний (кисты печени CL илиCE1 типов),двукратной обработкой содержимого кисты гермицидами контактного действия,41особой техникой проведения чрескожного вмешательства, исключающей обсеменениезародышевыми элементами, а также проведением противорецидивной терапииАльбендазолом.Комплексные мероприятия по профилактике рецидива обеспечили хорошиерезультаты пункционного лечения эхинококкоза печени: частота рецидива принаблюдении в течение 3,5 лет составила 3,6%, что, как минимум, не хуже, чем притрадиционном хирургическом лечении.7.
Ранняя диагностика рецидива эхинококкоза печени клинически оправданавозможностьювыявлениякист,посвоимхарактеристикамдоступныхдляпункционного и медикаментозного лечения.При рецидиве болезни после хирургического лечения эхинококкоза печени в 33,8%случаев возможно наличие рецидивных кист вне печени, в том числе и в органахгрудной полости, что должно быть учтено при обследовании пациентов.При ранней диагностике рецидивные кисты имеют CL-тип и (редко) CE1-тип.Наличие остаточных полостей в печени, особенно при первично множественномпоражении, усложняет раннюю дифференциальную диагностику рецидивных кист.Результаты ИФА в первые 5 лет после хирургического лечения эхинококкозапеченидолжныбытьинтерпретированысучетомвысокойвероятностиложноположительных реакций.
Высокое прогностическое значение приобретает лишьдинамика результатов ИФА, причем, как минимум в трех последовательновыполненных исследованиях с интервалом в 6 месяцев.Наибольшее клиническое значение имеет ИФА позже 2-3 лет после оперативноголечения эхинококкоза печени для исключения рецидива болезни при отсутствии кист,визуализируемых лучевыми методами исследования.УЗИ при кистах печени CE1 и CE2 типов, как правило, достаточно эффективноверифицирует эхинококкоз.При кистах CL-типа при первично множественномэхинококкозе и в относительно поздние сроки после операции верификация рецидиваданными УЗИ, КТ, МСКТ и МРТ затруднена.8.Хирургическоелечениерецидивногоэхинококкозапеченинеимеетпринципиальных технических особенностей: показания к выбору метода операции42аналогичныпоказаниямприпервичномэхинококкозе.Присоблюдениисоответствующих показаний с успехом применимы как традиционные хирургические,так и малоинвазивные пункционные методы вмешательства, консервативное лечение,а также комбинация этих методов.
Оперативное лечение рецидивного эхинококкозапечени лапаротомным доступом сопряжено с дополнительными техническимитрудностями, обусловленными спаечным процессом в брюшной полости. Прирецидивных кистах печени размерами менее 5,0 см методом выбора являетсясочетание чрескожного пункционного вмешательства и повторных курсов терапииАльбендазолом.Частота рецидива после хирургического лечения рецидивного эхинококкоза печенисоставляет 23,5%. Как правило, у этих пациентов рецидив развивается при отсутствиипротиворецидивной терапии Альбендазолом.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
