Диссертация (1139658), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Диссертация состоит из введения,обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатовсобственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов,рекомендацийпрактическомуздравоохранению,спискаиспользованнойлитературы, содержащего 485 источников (132 отечественных и 353 –зарубежных авторов).15ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Латентная туберкулезная инфекцияЛатентная туберкулезная инфекция определяется как состояние стойкогоиммунного ответа на попавшие ранее в организм антигены M. tuberculosis приотсутствии клинических проявлений активной формы ТБ [90; 315; 324].
Пооценкам экспертов ВОЗ, треть населения планеты инфицирована МБТ [182]. Уподавляющего большинства инфицированных лиц отсутствуют признаки илисимптомы ТБ, и эти лица не являются заразными, но у них есть риск развитияактивной формы ТБ, которая уже является заразной. По оценкам экспертов, рискреактивации ТБ в течение жизни для лица с зафиксированной ЛТИ составляет 5–10%, причем у большинства ТБ развивается в течение первых пяти лет с моментапервичного инфицирования [180; 363; 440]. Тем не менее развитие ТБ послеинфицированияМБТзависитотнесколькихфакторов.Считается,чтореактивацию ТБ можно предотвратить при помощи профилактического лечения.Эффективность имеющихся на настоящий момент схем лечения составляет от 60до 90% [322].
Возможную пользу от лечения необходимо тщательно сопоставитьс риском побочных явлений, связанных с приемом лекарственных средств.Учитывая несовершенство анализов, риск серьезных и фатальных побочныхэффектов и высокую стоимость соответствующих мероприятий, по мнениюэкспертов ВОЗ, нецелесообразно проводить массовое обследование на ЛТИ и еелечение среди широких слоев населения. [90]. По их заключению, базовымиэлементами Глобальной стратегии борьбы с ТБ после 2015 г. являютсямероприятия, ориентированные на пациента. В первую очередь это ранняядиагностика ТБ, систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, игруппповышенногориска,атакжепрофилактическоелечениелиц,подвергающихся повышенному риску и вакцинация против ТБ [26; 315].
Внастоящее время руководства ВОЗ по ведению пациентов с ЛТИ разработаны дляВИЧ-инфицированных лиц [262], детей в возрасте до 5 лет, контактировавших с16больными ТБ в домашних условиях [388]. В 2015 и 2018 гг. ВОЗ представилапрограммное руководство по ведению пациентов с ЛТИ, в котором уделенонадлежащее внимание различным вариантам обследования и лечения. Кроме того,руководство по ведению пациентов с ЛТИ может стать одним из инструментов,способствующих реализации глобальной стратегии борьбы с ТБ после 2015 г.,одобренной Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 г., в которойпоставлены амбициозные цели в виде снижения заболеваемости ТБ на 90% исмертности от ТБ на 95% [27; 90; 315].ТБ по-прежнему входит в число инфекционных болезней, уносящихнаибольшее число жизней [257; 258; 263; 429].
Согласно оценкам, числозаболевших ТБ в 2016 г. составило 10,4 млн. человек (из них 6,9% случаевзарегистрировано среди детей), а 1,7 млн. человек умерли от этой болезни, в томчисле около 250 000 детей [257; 258; 429]. Показатели распространенности ТБежегодно медленно снижаются, однако принимая во внимание, что большуючасть случаев смерти от ТБ можно предотвратить, показатели смертности от этойболезни продолжают оставаться на недопустимо высоком уровне и более 95%случаев смерти от ТБ происходит в развивающихся странах с низким и среднимуровнем дохода [257; 258].
Анализ эпидемической ситуации по ТБ в Россиисвидетельствует о наступлении стабилизации, при этом стабилизация не носитустойчивый характер в связи с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции, что можетпривести к росту заболеваемости и распространенности ТБ, с ростоммножественной лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезнымпрепаратам (МЛУ-ТБ). МЛУ-ТБ снижает результаты лечения и в перспективеможет привести к росту смертности от ТБ [39]. Основные показатели по ТБ(заболеваемость и смертность) в России снизились и в 2014 г.
составили 59,5 и10,1 на 100 тыс. населения соответственно, что в 1,8 и 1,3 раза превысиломинимальные показатели 1990-1991 гг. (34 и 7,7 на 100 тыс. населениясоответственно). Несмотря на снижение заболеваемости ТБ и среди детскогонаселения РФ в 2014 г. (13,2 на 100 тыс. детского населения), показательзаболеваемости еще не достиг уровня 1989-1990 гг. и в 1,8 раз его превысил (7,517на 100 тыс. детского населения), находясь на уровне 1995 г. Такая же ситуация позаболеваемости складывается среди подросткового населения: в 2014 г. – 31,9 на100 тыс.
подросткового населения и 17 на 100 тыс. населения в 1990 г.(минимальный уровень показателя) [117; 129]. М. В. Шилова (2014) отмечаетнесоответствие между уровнями заболеваемости ТБ всего населения и детского,что, по мнению автора, свидетельствует об имеющихся недостатках в диагностикеТБ как у детей, так и у взрослых. О проблеме своевременной диагностики ТБсреди детей свидетельствует и рост числа детей, впервые выявленных состаточными посттуберкулезными изменениями (IIIА группа диспансерногоучета), так, если в 2001 г.
соотношение среди впервые выявленных случаев ТБактивного и неактивного составляло 5:1, то в 2013 г. 2:1 [129]. Увеличение числадетейсостаточнымипосттуберклезнымиизменениями,помнениюМ. В. Шиловой (2014), связано с широким использованием диаскинтеста (ДСТ),что не позволяет своевременно выявить период первичной туберкулезнойинфекции и провести превентивное лечение [129], при этом до 2015 г. даннаяпроба не была рекомендована для использования в условиях общей лечебнойсети, как основной метод выявления туберкулезной инфекции у детей оставаласьпроба Манту с 2 ТЕ ППД-Л [67; 69; 71; 124]. По исследованиям других авторов,причинами поздней диагностики ТБ являются низкая санитарная грамотностьнаселения [62; 78; 116], массовый отказ от обследования (от пробы Манту с 2 ТЕППД-Л) (снижение охвата осмотрами детского населения на 7,4% с 2009 г., в 2013г.
– 85,3% [129], отсутствие настороженности по ТБ у врачей общей лечебнойсети [45]. По данным Н. В. Келасовой (2007), до 70% случаев позднейдиагностики ТБ в подростковом возрасте в том числе обусловлено отсутствиемфтизиатрической настороженности, недооценкой роли туберкулинодиагностики(ТД) у подростков (нерегулярно проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 45,3%,несвоевременное обследование – 59,7%) [45]. К 2013 г. также отмечаетсяснижение показателя первичного инфицирования до 0,8%, или 751,5 на 100 тыс.детского и подросткового населения, что должно свидетельствовать обуменьшении количества источников инфекции.
Так, по данным М. В. Шиловой18(2014), отсутствует корреляция между частотой первичного инфицирования иуровнем показателя распространенности бациллярных больных, и несоответствиеэтих показателей по сравнению с предыдущими годами возросло, что такжесвязано с проблемой диагностики ТБ. Это положение подтверждают данные ростачисла детей, заболевших из числа инфицированных МБТ, так, в 2013 г.
21ребенок заболел туберкулезом (0-17 лет) на 1000 впервые инфицированных МБТ(в 2009 г. – 16) [129]. Данные показатели свидетельствуют не только о проблемераннего выявления туберкулезной инфекции, но и о проблеме профилактики ТБсреди детей. С учетом выявленных проблем на основе законодательныхдокументов по профилактике ТБ и рекомендаций ВОЗ (2015) были разработаныфедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЛТИ у детейс целью оптимизации профилактических мероприятий по ТБ в первую очередьсреди групп риска [124].По мнению многих исследователей, к группе высокого риска позаболеванию ТБ можно отнести детей в возрасте до 7 лет и подростков,находящихся в условиях семейного и периодического контакта с больными ТБ,чтообусловленонизкимкачествомпроводимыхпротивоэпидемическихмероприятий, а также быстрым снижением напряженности поствакцинальногоиммунитета [78; 91].
ТБ у детей до сих пор следует расценивать как социальнообусловленное заболевание [70]. Удельный вес социально-дезадаптированныхсемей может составлять до 52% от общего числа впервые выявленных больныхТБдетей.Основнымипоказателямисоциальнойхарактеристикисемьи,оказывающими существенное влияние на степень социальной дезадаптацииребенка, являются: прожиточный минимум, уровень образования, состав семьи,смерть от ТБ одного из родителей, особенно матерей, значительная роль работыродителей (с высокой степенью дезадаптации каждый 5 родитель являетсяинвалидом, в 63,2% инвалидность связана с ТБ), возраст родителей и регистрациябрака, лишение родительских прав, пребывание в местах лишения свободы иупотребление алкоголя (91,3%) и наркотиков (10,9%) [47; 91].
По мнениюА. Г. Ким (2005), «социальный портрет» семьи ребенка с туберкулезной19инфекцией имеет свои особенности: это и плохие жилищно-бытовые условиясемьи, и нахождение ребенка в прокуренном помещении более 3-х часов в день[47], и низкий уровень медицинской активности [47; 93]. По мнениюМ. Х. Сайфулина (2010), среди детей высокий риск по ТБ составили лица иззакрытых учреждений – 11,5%, безнадзорные дети – 8,5% [93].ПорезультатамисследованийА.
Г. Ким(2005),наформированиетуберкулезной инфекции оказывают влияние факторы риска, действующие наребенка в перинатальном периоде жизни: угроза прерывания беременности наразличныхсроках(r=23,4%,1общ=1,58),обострениехроническихвоспалительных заболеваний матери в период беременности (r=37,9%, 1общ=1,84), поздняя постановка на учет в женскую консультацию (r=40,1%, 1общ=2,19), нарушение беременной режима сна, отдыха, питания. Увеличиваютриск реализации туберкулезной инфекции отклонения от нормального теченияродов: длительный безводный период (1 общ=2,1), обвитие пуповиной вокруг шеи(1 общ=2,1), асфиксия в родах (1 общ=1,8), срок гестации (недоношенность,переношенность) и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
