Диссертация (1139637), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Актуальность проблемы лечения папиллитовобусловлена частотой их развития, осложнённым течением заболевания, а так-53 же результатами лечения. С.Ю. Орлов приводит такие данные, при комплексном до- и интраоперационном обследовании пациентов с хирургической патологией органов панкреатобилиарной области стеноз БСДК выявляется в 4-40%,а при повторных вмешательствах – в 11-84% случаев [196]. Выявляемостьстриктур БСДК при описторхозном поражении в клинических условиях составляет 23,4-78,3% [2, 17]. При стенозе БСДК доброкачественного генеза риск развития хирургических осложнений достигает 10 ± 3,2% [218]. Широта взглядов,обилие методик и неоднозначная тактика лечения при патологии БСДК являютсяпричиной неблагоприятных исходов и повторных вмешательств на жёлчных путях: в 59,5% ими являлась стриктура БСДК в сочетании с холедохолитиазом, и в20,5% – изолированная стриктура БСДК [85].Поскольку ключевым моментом в патогенезе развития осложнений (механической желтухи, холангита и др.), вызванных сужением просвета БСДК в результате папиллита является жёлчная гипертензия, основной задачей хирургических вмешательств будет создание адекватных условий для нормализации оттока жёлчи, желательно обеспечение её транзита в просвет ДПК.
Поэтому весьспектр вмешательств при папиллитах относится только к группе дренирующихопераций – это любые варианты наружного или внутреннего дренированияЖВП, используемые в настоящее время в билиарной хирургии. С учётом хирургического доступа их выполнение возможно трояким путём: посредством открытой лапаротомии (в том числе из минидоступа), с помощью лапаровидеоскопических технологий и эндоскопически через просвет полого органа [271].Лапаротомный доступ чаще используется при наложении билидигестивных анастомозов с супрадуоденальной частью холедоха. После этих операций сохраняется высокие цифры летальности, у больных с описторхозными стриктурами науровне БСДК послеоперационная летальность достигает 6,2-6,8%, а при многоуровневых стриктурах жёлчных протоков повышается до 14,0% [45, 47, 181].Действенным методом, способным у больных с механической желтухой улучшить результаты лечения до 4 раз, является использование известной двухэтапной хирургической тактики при лечении тяжёлых больных с жёлчной гипертен-54 зией: купирование явлений холангита и желтухи одним из малоинвазивных способов декомпрессии ЖВП вначале и выполнение основной операции в отсроченном периоде [148, 171, 181, 219, 221, 377].
Малоинвазивными методиками,способными выполнить временную декомпрессию билиарного дерева на фонепапиллита, могут быть назобилиарное дренирование ЖВП или пункционноечрескожное дренирование жёлчных протоков под контролем УЗИ – чрескожнаячреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС) или холецистостомия [29, 311, 323,334, 342, 352, 408, 419, 431].Существует ряд особенностей выполнения хирургических вмешательств у больных с описторхозной инвазией. Вследствие хронической билиарной гипертензии, присущей этим больным, любое вмешательство на жёлчных протоках должно дополняться наружным дренированием ЖВП. ЧЧХСна фоне подкапсульных холангиоэктазов чревата развитием жёлчеистеченияи перитонита.
Пункционная или троакарная холецистостомия под контролемУЗИ также опасна развитием этих же осложнений: при транспечёночной постановке дренажа – повреждением холангиоэктазов, при чресстеночном –подтеканием жёлчи мимо дренажа после спадения стенок пузыря на фоне ихистончения и склероза. Поэтому многие авторы, занимающиеся хирургическим лечением этих больных, не рекомендуют выполнение им пункционныхдренирующих манипуляций без визуального контроля. В связи с частым сочетанием описторхозной инвазией с ХНДП (от 25,7% до 89,6%) билиодигестивные анастомозы рекомендуется накладывать не с двенадцатиперстной, ас тощей кишкой [17, 47, 181, 194, 253].Как было показано выше, при хроническом описторхозе основная роль вразвитии холестаза принадлежит стенозирующему папиллиту (от 8,8% до62,4%) [47, 108, 156, 181]. С учётом ведущей роли БСДК в регулировании транзита жёлчи и его изменения в результате прогрессирования папиллита, являющиеся ключевыми в развитии жёлчной гипертензии, делают именно сосочекосновным объектом вмешательства при данной патологии.
В свете современных тенденций к использованию органосохраняющих технологий в хирургии55 принципиально важным моментом является выбор способа вмешательства набольшом сосочке ДПК [30, 76, 153]. Тонкость анатомо-физиологическогоустройства БСДК требует, с целью сохранения его функциональности, именнотакого подхода. Тем не менее, в литературных источниках при выборе эндоскопических методов коррекции нарушений пассажа жёлчи в ДПК, развившихся на фоне папиллита, как правило, отсутствуют принципиальные различия втактике и технике вмешательств на БСДК.
В настоящее время ЭПСТ стала операцией выбора у больных с заболеваниями большого сосочка ДПК, в том числепри его доброкачественных стенозах [91, 171, 185, 257, 262, 309, 428, 455].Папиллосфинктеротомия по отношению к тканям БСДК является высокоинвазивной процедурой, вызываемые ею изменения являются грубыми и необратимыми, приводящими к резкому нарушению структуры, и как следствие, функции сосочка. Кроме того, как все эндоскопические транспапиллярные вмешательства, ЭПСТ вызывает серьезные и опасные для жизни больного осложнения, такиекак панкреатит, холангит, кровотечение, перфорации протоков и ДПК и др., частота их появления составляет 1,3-27,0%, а летальность достигает 0,5-1,5% [142,179, 258]. Риск развития осложнений после эндоскопических вмешательств пристенозе БСДК может достигать 21-30%, что в 9 раз превышает риск развитияосложнений после ЭПСТ, выполненных по поводу других заболеваний сосочка[196, 218, 320]. Поэтому отношение к ЭПСТ должно быть крайне взвешенным,что позволит избежать напрасных, разрушающих сфинктерный аппарат БСДКвмешательств и связанных с этой манипуляцией осложнений.Нерешённые вопросы профилактики и лечения осложнений ЭПСТ являются одними из основных аргументов для поиска альтернативных вариантовманипуляций на большом сосочке ДПК.
Другим современным вмешательствомв ряду малоинвазивных технологий коррекции патологии БСДК является эндоскопическая баллонная дилятация (ЭБД), некоторые авторы называют её альтернативой ЭПСТ [198, 259, 370].ЭБД зарекомендовала себя как эффективный метод лечения при холедохолитиазе, стриктурах ятрогенного и воспалительного характера, при их лока-56 лизациях в различных отделах ЖВП (внутри- и внепеченочных), в том числе науровне БСДК, при стриктурах билидигестивных анастомозов и билибилиарных соединений после трансплантации печени; доступ к жёлчным путямможет осуществляться через просвет большого сосочка ДПК (трансдуоденально) или чрескожно транспечёночно [272, 346, 414, 452].Технология выполнения ЭБД предоставляет возможность двоякого исхода манипуляции на ткани БСДК при его дилятации – с сохранением целостности стенок сосочка и без.
Несмотря на кажущуюся меньшую инвазивность ЭБДпо сравнению с ЭПСТ, для этих методов характерны схожие осложнения (панкреатит, кровотечения, перфорации и т.д..), при этом одни авторы приводят более низкий процент развития осложнений после ЭБД, другие не видят в различиях статистически значимой разницы. Так, Y. Liu с соавт., сравнивая эти процедуры при лечении холедохолитиаза, отмечают, что при ЭБД послеоперационные осложнения развивались несколько чаще (14,0% против 11,7%, P = 0,53)и, в основном, за счёт постманипуляционных холангита (2,5% против 1,8%, P =0,40) и панкреатита (9,4% против 3,3%, Р < 0,00001), с другой стороны послеЭБД развивалось меньшее количество кровотечений (0,1% против 4,2%, Р <0,00001) [357, 358].
Практически все авторы указывают на более частое развитие реактивного панкреатита после ЭБД – 5-7,1% [295, 370], для профилактикивозникновения этого осложнения ЭБД рекомендуется дополнять назобилиарным дренированием [272, 413]. В связи с тем, что ЭБД, вызывая расширениепросвета большого сосочка ДПК, позволяет при этом сохранять целостностьБСДК как анатомической структуры, её можно отнести к органосохраняющимтехнологиям. С учётом этого качества многие авторы рекомендуют даннуютехнологию для лечения папиллярных стенозов, развившихся на фоне папиллита, и которую при необходимости можно, и как показывает практика, нужноповторять.
[329, 360, 414, 452].Купировать явления холангита, вызванный папиллярными изменениями(при папиллитах) возможно транспапиллярной постановкой стента на определенный период времени, разновидность стентов и техника их применения мо-57 гут быть различными [144, 270, 272, 283, 288, 310]. Такая тактика оправдана наранних этапах формирования стриктуры БСДК, при невыраженных явленияхсклероза стенок сосочка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
