Диссертация (1139637), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Особенностью описторхозных стриктур БСДК является их протяженность,диаметр сосочка при этом прогрессивно уменьшается, но полной блокады егопросвета, как правило, не происходит. Ряд авторов установили, что давление вЖВП при папиллите, в том числе описторхозной этиологии может достигать 35030 - 400 мм вод. ст. [112, 115, 182, 142], при этом механическая желтуха наблюдается у 79,3–100% больных [155, 181].1.1.6.
Хирургические методы лечения.Изучением методов и особенностей лечения описторхоза в основном занимались тюменская и томская школы [8-12, 14, 16, 17, 96, 108-110, 113, 117,119, 133]. Оперативному лечению больные описторхозом подлежат лишь приналичии осложнений. Б.И. Альперович (1988) по данным своей клиники приводит такие цифры: из 5304 пациентов с острой и хронической патологией жёлчного пузыря и жёлчных протоков у 21% больных причина их была обусловленаописторхозной инвазией, большинство прооперированных из них болело описторхозом свыше 5-10 лет [9].
Это время необходимо для прогрессирования патологии и развития осложнений.В связи с неуклонным ростом числа инвазированных лиц, возрастает числобольных с осложнениями описторхоза, Н.А. Бражникова (2004) отмечает – втечение 10 лет такой рост составил с 12,4% до 37,8% [47]. В хроническую стадию заболевания осложнения хирургического характера наблюдаются у 7589,5% инвазированных [10, 47]. Кроме механической желтухи другими значимыми осложнениями описторхозной инвазии являются: холангит с частотойразвития до 85,3% [110], кисты (3,1%) и абсцессы печени (2,6%), цирроз печени(3,6%) [181], склерозирующий холангит (2,5-4,0%) [156, 181, 251] и др.Основной метод лечения больных с осложнённым течением описторхоза– хирургический. Основополагающее условие успешного лечения при этом –своевременная нормализация оттока жёлчи, что и является первоочередной задачей хирургического вмешательства [127]. Поэтому подавляющее число операций, выполняемых при описторхозном поражении носят дренирующий характер – варианты наружного или внутреннего дренирования ЖВП, или ихкомбинации.
Свойственная описторхозной инвазии хроническая жёлчная гипертензия, лежащая в основе развития многих осложнений, определяет такжеособенности тактики и техники выполнения вмешательств. Так, чрескожнуючреспечёночную холангиостомию, также, как и холецистостомию, в связи с вы-31 соким риском развития жёлчеистечения на фоне билиарной гипертензии, многие авторы считают противопоказанными при описторхозном поражении печени [17, 47, 181]. Удаление жёлчного пузыря при описторхозном холециститепроизводится, в основном (при отсутствии его некроза или перфорации) попринципиальным соображениям и выполняется в качестве попутного вмешательства, показаниями к этому являются: частое развитие стриктуры пузырногопротока, сочетание с ЖКБ или в следствие нефункциональности пузыря в результате его атонии. При невыраженной билиарной гипертензии (до развитияхолангиоэктазии) возможно выполнение холецистэктомии лапароскопическимметодом.
[47, 181, 220]. Для купирования жёлчной гипертензии с целью профилактики послеоперационных осложнений все вмешательства на органах гепатобилиарной зоны необходимо дополнять одним из видов наружного дренирования ЖВП [96, 108, 248].При анализе эндоскопических вмешательств при данной патологии мы неотметили в литературе разнообразия подходов или обсуждений проблемы выбора методов коррекции нарушений пассажа жёлчи в ДПК, вызванной стриктурой,локализующейся на уровне БСДК (за исключением лишь учёта её протяжённости). Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стала операцией выборау больных с заболеваниями большого сосочка ДПК, зачастую независимо от вида или степени патологических изменений в нём [257, 262, 428].
Можно констатировать, что до настоящего времени нет чётких показаний к применению тогоили иного вида вмешательства у больных с патологией БСДК, даже при одном итом же диагнозе показания варьируются в зависимости от предпочтения клиник.Специфика патологических изменений тканей при описторхозе, распространённость и глубина их поражений находит отражение в результатах лечения. Несмотря на длительное изучение и постоянное совершенствование методов хирургического лечения летальность при данной патологии остаётся высокой. При жёлчных перитонитах вследствие перфорации подкапсульных холангиоэктазов или повреждения их во время оперативных вмешательств на органахбрюшной полости послеоперационная летальность колебалась от 38,5 до 66,7%32 [186, 266], а при лечении абсцессов печени достигала 84,2% [113], сейчас приабсцессах печени послеоперационная летальность составляет 12,5-15,5%, у пациентов с кистами печени – 5,9% [181, 248]. Высокие показатели летальных исходов наблюдаются также после хирургического лечения больных с описторхозными стриктурами ЖВП: при изолированных стриктурах БСДК летальность составляет 6,2-6,8%, а при многоуровневых стриктурах жёлчных протоков повышается и достигает уровня летальных исходов операций, выполняемых у больных со стенозирующим холангитом – 14,0% [45, 47, 181].Роль жёлчной гипертензии как отягчающего фактора у больных хроническим описторхозом подтверждают высокие цифры послеоперационной летальности после холецистостомии у лиц с неустранённым холестазом – 15,2% [113].Поэтому для улучшения результатов лечения больных с механической желтухой, холангитом и другими состояниями, развивающимися на фоне жёлчнойгипертензии, является вполне оправданным использование двухэтапной тактики лечения: купирование явлений гипертензии и желтухи малоинвазивным способом декомпрессии ЖВП вначале и устранение причины или последствия заболевания радикальным вмешательством в отсроченном периоде [82, 125, 263].Использование такой тактики при механической желтухе позволяет улучшитьрезультаты лечения в 4 раза [181, 219, 221].Подведя итог сказанному, можно признать, что некоторые вопросы описторхоза требуют дальнейшего изучения.
К таковым относятся детализация роли описторхозного папиллита в развитии хирургических осложнений, его влияние на частоту и интенсивность развития механической желтухи и холангита.Несмотря на подробное изучение морфологии описторхозного папиллита, в литературе недостаточно освещены вопросы взаимосвязи патоморфологическихизменений в стенке сосочка с лечебной, и в первую очередь, хирургическойтактикой, а при выборе метода коррекции нарушений жёлчеоттока при описторхозном папиллите не учитываются стадии поражения БСДК при даннойпатологии.33 1.2.
ОПИСТОРХОЗНЫЙ ПАПИЛЛИТ1.2.1. Анатомо-физиологические особенности БСДК.В настоящее время под БСДК принято понимать его выступающую в просвет ДПК часть в совокупности с комплексом структур, составляющих интрамуральные отделы общего жёлчного и главного панкреатического протока при ихвпадении в ДПК. До сих пор не существует единого взгляда на анатомическоестроение большого сосочка ДПК, в первую очередь споры вызывает как численность, так и анатомическая и физиологическая автономность мышечных сфинктерных аппаратов БСДК [49, 281, 372, 381, 384, 387]. Вместе с тем, ключеваяроль БСДК в регулировании внутрипротокового давления является общепризнанной, что способствует широкому изучению физиологии данной структуры,как в норме, так и при его описторхозном поражении [49, 86, 92, 108, 112, 115,138, 178, 206, 255, 267, 302, 336, 372, 381, 417].БСДК имеет сложное гистологическое строение. Особенность эмбриогенеза, лежащая в основе формирования многих структурных элементов сосочка наочень ограниченном участке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) объясняет интерес и многочисленные попытки авторов расшифровки и понимания значимостивсехморфофункциональныхструктурБСДК.Помимомышечно-сфинктерных механизмов изучаются микрорельеф и анатомо-стереологическиеособенности слизистой оболочки БСДК, роль которой в этой структуре такженеоднозначна, одна из них – участие эпителия в образовании складок и клапанов[94, 172, 184].
Несмотря на то, что различные участки эпителиальной выстилки(со стороны ДПК и в просвете каналов) эмбриогенно и по структуре являютсягетерогенными, А.И. Едемский отмечает, что у детей самого раннего возрастаслизистая оболочка канала БСДК представлена множеством высоких треугольных складок, являющихся прототипом клапанов, которые полностью заполняютпросвет канала, у взрослых они по форме затем становятся лепестковыми и полулунными [97, 98, 205].Складки слизистой оболочки общего канала сосочка с обеих сторон выстланы цилиндрическим эпителием с базально расположенными ядрами овальной34 формы, между цилиндрическими клетками эпителия большом количестве встречаются крупные бокаловидные клетки и лейкоциты. В собственной пластинкеслизистой оболочки обнаруживаются скопления лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических и тучных клеток.
В строме крупных складок слизистой имеется наличие тонких пучков гладкомышечных волокон, берущих начало от мышечныхсфинктеров стенки сосочка. Между волокнами мышечной оболочки встречаютсяжелезистые комплексы. В соединительнотканных прослойках адвентициальногослоя располагаются сосудистые и нервные элементы. Соотношения слоёв сосочкав норме составляют: железистый слой – в среднем до 20,2-22,3%, мышечный –25,7-30,3%, соединительнотканный – 48,4-54,2% [21, 98, 373].Уникальность анатомического строения и физиологии БСДК обусловленаего местоположением, располагаясь на стыке трёх полостных систем организма, роль сосочка состоит в регулировании взаимодействия печени и ЖВП, поджелудочной железы и ДПК. Тем самым БСДК объединяет работу вышеназванных органов в единый слаженный механизм, подчиняющийся общему физиологическому ритму и роль этой структуры в процессе пищеварения трудно переоценить.
Этим же объясняется тонкость и сложность устройства данного анатомического образования, наличие множества сфинктерных механизмов в нёми автономия их работы [19-22, 73, 281, 372]. Как показывают многие авторы, неменее важна клапанная функция БСДК, помимо обеспечения дозированноготранзита жёлчи и сока поджелудочной железы в просвет ДПК, сосочек одновременно предупреждает развитие дуоденобилиарного рефлюкса и в этом, помимо сфинктерного аппарата, принципиально важную роль играют складкислизистой оболочки канала Фатерова сосочка, функционирующие по типу жалюзи [49, 319, 337]. На наш взгляд кроме механизма «жалюзи», в осуществлении клапанной функции складок слизистой оболочки БСДК определённую рольиграет и механизм просачивания, или фильтрации, жёлчи через складки слизистой как через своеобразное сито.
Для реализации обоих механизмов, как идругих функций БСДК, важно существование градиента давления между полостными системами смежных органов, наличие которого было подтверждено35 многими исследованиями [65, 68, 95, 278, 378, 433].Согласно гидродинамическим законам давление, дебит и площадь поперечного сечения пропускного канала взаимосвязаны: при постоянном давленииколичество протекающей жидкости в единицу времени зависит от диаметратрубки также, как при постоянном диаметре – от величины давления [159, 238].Математически и опытным путём было установлено, что для поступления 1 млжёлчи в ДПК необходимо давление в 100-170 мм вод. ст., потенциал диаметраФатерова соска позволяет обеспечить дебит жёлчи до 60 мл/мин, не вызываяпри этом повышение давление в ЖВП, а для свободного прохождения суточного объёма жёлчи достаточно отверстия диаметром в 1,5-2 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
