Диссертация (1139637), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Характеристика методов диагностики.Диагностика папиллита достаточно сложна, что обусловлено множественными причинами. Как было установлено на лабораторных животных папиллит при описторхозном поражении развивается у 100% инвазированных, иначало его формирования приходится уже на первые месяцы инвазии [116, 232,280, 425]. С учётом этого факта диагностика заболевания не представляет труд-40 ностей, при знании анамнеза достаточно лишь подтвердить факт наличия паразитарной инвазии.
Однако в клинических условиях помимо факта существования папиллита, более важным является информация о степени патологическихизменений, происходящих в тканях БСДК, то есть, установление стадии папиллита. Но приведённая выше подробная гистологическая картина описторхозного папиллита, позволившая авторам выделить морфологические стадии заболевания была получена методами морфологических исследований в результатеизучения трупного материала людей и лабораторных животных, методов, неприемлемых в клинической практике для прижизненного стадирования процесса. В то же время роль морфологических методов (световой микроскопии, иммуногистохимии и пр.) в верификации заболеваний БСДК в настоящее времяостаётся основной [205, 312].Развитие медицинских технологий к середине прошлого века позволилоанатомо-морфологические данные устройства большого сосочка ДПК дополнить физиологическими. Методы дебито- и манометрии применялись учёнымии практическими врачами как у экспериментальных животных, так и в клинических условиях у людей, подвергавшихся оперативному лечению [70, 289,366], а затем и при эндоскопических исследованиях [197, 344].
В нашей странеметод холангиоманометрии был внедрён в практику В.В. Виноградовым (1966)[65] и др. Было показано, что сфинктер Одди остаётся в сомкнутом состояниипри давлении в 100-200 мм вод. ст., и открывается при повышении давлениясвыше 200-300 мм вод. ст. Сфинктерный аппарат БСДК регулирует отток жёлчи и давление в жёлчевыводящей системе, в то же время, функция самогосфинктерного аппарата сосочка зависит от давления в ЖВП и ДПК. С.А.
Шалимов (1985) подтвердил взаимосвязь уровня внутрипротокового давления сфункцией БСДК: исходное давление в ЖВП в норме составляет 0-02, кПа, давление открытия сфинктерного аппарата сосочка равняется 1,0-1,8 кПа, остаточное давление в протоках после отхождения жёлчи – 0,8-1,4 кПа [255].Метод холедохомано- и дебитометрии имеет также прикладное значение,хирургами он используется с диагностической целью, позволяющий во время41 операций констатировать наличие жёлчной гипертензии и в ряде случаев дифференцировать функциональную её природу от органической [344, 379].
В 1971 г.В.В Виноградов и В.Н. Корнеев выделили три степени жёлчной гипертензии: приI степени давление не превышает до 190 мм вод. ст., носит обычно функциональный характер и может не вызывать клинических проявлении, II степень жёлчнойгипертензии характеризуется повышением давления до 220—250 мм вод. ст.,нарушения желчевыделения остаются компенсированными, при III степени давление превышает 250 мм вод. ст., наступает частичная или полная декомпенсацияоттока жёлчи, развивается механическая желтуха [141].
В практическом отношении большое значение имеет уровень остаточного давления в протоках: значениясвыше 1,6 кПа однозначно свидетельствуют о существовании жёлчной гипертензии и указывают на необходимость её хирургической коррекции, 2,9 кПа соответствует секреторному давлению печени. Дебит ниже 20 мл/мин позволяет заподозрить наличие затруднения оттока жёлчи и требует уточнения причины его понижения, дебит ниже 15 мл/мин указывает на нарушение оттока, требующее коррекции [255]. Как и все диагностические методы, дебитоманометрия имеет положительные и отрицательные стороны, но сама технология её применения в течениедлительного времени не позволяла пользоваться ею до операции, тем самым значительно снижая её диагностическую ценность.Поэтому, прижизненная дооперационная диагностика папиллита, основанная на объективных критериях, позволяющих выявлять не только факт егоналичия, но и оценить степень воспалительных, пролиферативных или склеротических изменений в тканях сосочка, а также степень влияния этих измененийна функцию транзита жёлчи и развития жёлчной гипертензии представляетзначительные трудности.
В доступной нам литературе данные, касающиесяэтой проблемы, представлены лишь единичными сообщениями.Учитывая малые размеры БСДК, хронический характер заболевания, дотех пор, пока воспаление будет локализоваться в пределах самого сосочка и этоне создаст препятствия к нарушению оттока жёлчи, клиническая манифестацияпроцессов воспаления и интоксикации будет отсутствовать. Лишь когда про-42 грессирование папиллита приведёт к развитию критического сужения просветаБСДК, а это возможно и в начальную, аденоматозную, фазу папиллита, застойжёлчи и билиарная гипертензия проявится соответствующей клиническойсимптоматикой. Поэтому наиболее частыми и достоверными клиническимипроявлениями папиллита являются признаки механической желтухи или холангита [178, 309]. Но ни эти признаки, ни болевой синдром, ни другие диспептические проявления не являются специфическими для папиллита, поэтому диагностика данного заболевания на основании только клинической картины невозможна.
Неспецифичность проявлений в полной мере относится также к лабораторным методам диагностики.В литературе широко представлены результаты использования инструментальных диагностических методов для выявления неопухолевой патологии терминального отдела холедоха и БСДК, но в подавляющем числе случаев онинаправлены на выявление холедохолитиаза, либо его последствий, то есть на диагностику вторичного папиллита. По данным А.Г. Шулешовой (2008) из 187 больных с доброкачественным стенозом БСДК у 169 (90,4%) он протекал на фонежёлчнокаменной болезни, только лишь у 18 (9,6%) пациентов доброкачественныйстеноз БДС был изолированным (генез патологического процесса при этом неуточнялся) [262]; по данным Ф.И.
Комаровой первичный папиллит наблюдается в20% наблюдений [139]. Исходом папиллита в 90-95% становится его стеноз. Стеноз большого сосочка ДПК воспалительного генеза занимает наибольшее числонаблюдений (82%) среди всех патологических состояний БСДК. Среди форм вторичного папиллита чаще всего встречается атрофическо-склеротическая (47%),затем аденоматозная (31%) и аденомиоматозная (22%) формы, у 22,5% больныхимеется сочетание в сосочке воспалительных и гиперпластических (полипы, аденомиоз) процессов [83, 205]. Выявляемость стриктур БСДК при описторхозномпоражении в клинических условиях составляет 23,4-78,3% [2, 17].Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельным осмотром БСДК вотличие от многих других методов диагностики заболеваний сосочка относитсяк методам прямой визуализации объекта, что возможно более чем у 90% обсле-43 дуемых [389]. К факторам, которые снижают информативность метода относятся анатомические особенности, патологические состояния и последствия оперативных вмешательств.
При доступности БСДК осмотру диагностика папиллитапри ЭГДС основана на констатации прямых, но, к сожалению, лишь наружных(видимых) признаков заболевания (гиперемии, отёка и т.д.). Прямые признакипапиллита ЭГДС позволяет выявить у 86% больных [393]. У ряда больныхЭГДС может сочетаться с лечебными мероприятиями [123]. Поливалентность,способность визуализации прямых признаков папиллита, бесконтактность ималоинвазивность технологии, объясняющие простоту и информативность метода по выявлению патологии, являются положительными моментами данноговида диагностики. Но эта же технология сбора информации лежит в основе отрицательных свойств метода – возможности субъективного фактора в интерпретации видимых признаков папиллита и объективно обусловленном затруднении в оценке истинного состояния тканей БСДК в связи с невозможностьювизуализации его внутренней структуры. Именно последнее в значительнойстепени снижает диагностическую ценность ЭГДС в диагностике папиллитаописторхозной этиологии.
Определяющим фактором клинической значимостиданного вида папиллита, как было показано выше, являются патоморфологические изменения, происходящие в его внутренних структурах.При эндоскопическом исследовании больных с описторхозной инвазией вкачестве дополнительной информации со стороны верхних отделов ЖКТ можно выявить следующие изменения: катаральные и эрозивные гастриты, дуодениты, эзофагиты, острые эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК, признакирефлюксной болезни, явления гастро- и дуоденостаза, описаны увеличениябольшого сосочка ДПК до 2,5-3 см [32, 54, 101].В значительной степени информативность ЭГДС повышается за счётвозможности сочетания её с прицельной биопсией осматриваемого участкаЖКТ, это же касается и большого сосочка ДПК [389].
В силу объективных причин до настоящего времени сохраняются трудности в оценке эндоскопическихсимптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний БСДК, что ука-44 зывает на необходимость выполнения биопсии сосочка при ЭГДС при любыхвидимых его изменениях, в том числе при явлениях папиллита [368, 448]. Биопсия при эндоскопическом исследовании может быть щипковой, пункционной,инцизионной (при папиллотомии) или в виде браш-биопсии из просвета каналасосочка, каждая из них обладает совершенно разной информативностью, снаихудшими результатами при поверхностном взятии материала [448].
Так исследование одиночных эндоскопических биоптатов с поверхностных участковслизистой оболочки БСДК, с целью диагностики его рака, имеет информативность, не превышающую 30%. Из чего делается вывод, что взятие эндоскопического биопсийного материала для диагностики опухолей БСДК должно осуществляться после выполнения папиллотомии, то есть биоптат должен бытьполноценным и содержать эпителиальный и мышечный слои стенки БСДК[205]. При выполнении биопсии щипковым способом, с поверхности сосочка,верифицируются только видимые изменения наружной части БСДК, что малоприемлемо при диагностике онкопатологии и описторхозного папиллита. Неслучайно среди множества эндоскопических методов биопсии наиболее информативны те, что сочетаются с папиллотомией.
Положительной сторонойметода, помимо его объективности, следует считать возможность верификациипрямых признаков заболевания, в том числе особенность и степень воспалительных изменений тканей сосочка при папиллите.G. Elek с соавт. (2003) приводит следующие результаты эндоскопическойбиопсии сосочка в дооперационной верификации папиллита: на 300 щипковыхбиопсий БСДК – у 36% пациентов был выявлен папиллит. Совпадение эндоскопических и патологических диагнозов при однократном взятии материаласоставило 69%, при повторных биопсиях – 83%; чувствительность щипковойбиопсии равнялась 77%, после папиллэктомии – 86% [312].Помимо биопсии ЭГДС может быть дополнено ещё одной диагностической процедурой – эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией(ЭРХПГ), появившейся в результате сочетания эндоскопических и рентгенологических технологий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
