Диссертация (1139637), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Повышению диагностических возможностей методаспособствуют режимы мультипланарных плоскостной (2D) и объёмной (3D) реконструкций, проекция максимальной интенсивности (MIP) благодаря специальным программным алгоритмам, позволяющим более точно определять топику патологических очагов и изучать их особенности. Использование КТ особенно эффективно в дифференциальной диагностике заболеваний опухолевой и воспали-49 тельнойэтиологии.КТследуетсчитатьметодомдифференциально-диагностического выбора в выявлении заболеваний гепатопанкреатобилиарнойсистемы у пациентов с наличием противопоказаний к магнитно-резонансной томографии (МРТ).Особенность метода в диагностике заболеваний билиарного тракта проявляется в том, что при наличии обструкции ЖВП КТ выявляет не только еёуровень, но и в большинстве случаев (в 88%) характер поражения и причинуобструкции [333, 427].
При отсутствии расширения ЖВП, в силу их малогодиаметра, диагностическая ценность КТ значительно снижается [354]. В полноймере это относится и к диагностике заболеваний БСДК, размеры которого редко превышают 1 см, особенно при его инволютивных и склеротических изменениях. Поэтому диагностика папиллита методом КТ основана в основном навыявлении вторичных признаков заболевания (супрастенотического расширения, холангита и пр.). Повышению визуализации жёлчных протоков способствует сочетание метода КТ с внутривенной холангиографией [331, 340].Эффективность КТ в дифференциальной диагностике желтух составляет92-96% [143]. При отсутствии механической желтухи у больных с описторхозным поражением изменения со стороны ЖВП выявляются у 58,8% обследованных, основным признаком паразитарного поражения является неравномерноерасширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, перипортальный иперидуктальный фиброз [134].Магнитно-резонансной томографии принадлежит одна из основных ролей в верификации причин билиарной гипертензии.
Реализация этой задачи во многом сталавозможной благодаря уникальной разновидности МР-технологий – магнитнорезонансной холангиопанкреатографии [294, 438]. Преимущества МРХПГ перед КТ ихолангиографией проявляются тем, что методика неинвазивна и не требует применения контрастных веществ [330]. В отличие от подавляющего количества выполняемыхУЗИ, МРТ позволяет создавать объёмные трёхмерные изображения ЖВП с достаточно хорошей детализацией объекта исследования.
В основе получения бесконтактных ибесконтрастных изображений с большой разрешающей способностью в итоге, лежат50 технологии использования быстрых последовательных пакетов импульсных сигналови соответствующего программного обеспечения, позволяющего использовать высокую интенсивность сигнала от жёлчи и подавлять сигналы от окружающих паренхиматозных структур [351]. Кроме МРХПГ высокотехнологичность МР-технологийспособствует решению многих других диагностических задач – использование режима диффузионно-взвешенного изображения (DWI) для дифференциальной диагностики с онкопатологией или мультипланарная реконструкция (MPR) тонких срезов поMIР-алгоритму и другие [356, 388].
Недостатком МРТ является отсутствие возможности одновременного оказания лечебных мероприятий при выявлении стриктур ЖВП(в отличие от ЭРХПГ) и высокая стоимость исследования.Магнитно-резонансная семиотика заболеваний протоков основана на выявлении особенностей их архитектоники, измерения диаметра, характеристике их стенок ивизуализации дефектов наполнения. МРХПГ достоверно выявляет протяжённость,расположение, внутренние контуры стриктуры, в ряде случаев, состояние стенокБСДК и перипротоковых тканей, а также дополнительные сведения о состояниижёлчных протоков – наличия вторичного холангита, жёлчной гипертензии и пр. [361,391, 398].
МРТ билиарного тракта, включающая протокол традиционного МРисследования, динамическое трехфазное контрастирование и последовательность МРдиффузии, позволяет диагностировать жёлчную гипертензию доброкачественного генеза с диагностической точностью в 96,5% (злокачественного – в 97,9%) [224].МРХПГ позволило установить, что 10,8% от всех стриктур билиарного тракта локализуются на уровне БСДК, а чувствительность, специфичность и общая точностьМРХПГ при данной патологии составляет 92%, 96,5% и 95,5% соответственно., приэтом метод не всегда позволяет дифференцировать доброкачественные стриктуры отстриктур опухолевой природы [199].Возможность использования МР-технологий в диагностике описторхозного поражения печени и ЖВП подтверждают результаты МРТ у лабораторныхживотных при экспериментальном описторхозе и в клинических условиях [332,353, 354, 392].
В клинике чувствительность МРХПГ при диагностике стриктурописторхозного генеза достигает 98,1%, специфичность – 87,5%, общая точность51 – 96,8%. По данным МРТ авторами показаны дифференциальные признаки доброкачественной стриктуры ЖВП и выделены 5 вариантов перестройки архитектоники желчевыводящих путей на фоне хронического описторхоза [134].Из существующих средств дооперационной диагностики заболеванийБСДК и ЖВП следует упомянуть разновидность радиоизотопного метода – гепатобилисцинтиграфию (холесцинтиграфию).
Этот вид обследования позволяетоценить функциональные и структурные особенности жёлчевыводящей системы с использованием радиометрической аппаратуры. Для этого пациенту вводится радиоактивное вещество, которое затем гепатоцитами выделяется вжёлчь, что позволяет увидеть протоки и контуры органа. Чаще для этой целииспользуется радиофармацевтический препарат на основе диметиламинодиацетовой кислоты, меченной короткоживущим изотопом технеция99mTc (99mTc-ХИДА) [132, 430].
Радиоизотопное исследование позволяет определить функциональную способность и анатомические изменения печени, выявить характердренажной функции общего жёлчного протока, а также проходимость БСДК ивыявить дисфункцию сфинктера Одди [305]. В связи с трудоёмкостью и необходимостью специальных условий и оборудования использование этого методадостаточно ограничено.Проанализировав данные литературы по диагностике воспалительных заболеваний БСДК, приводящих к развитию его стеноза, можно сказать, что донастоящего времени не выработано стандартизированного и общепринятогоподхода к диагностике этих состояний.
Затруднения при диагностике заболеваний БСДК обусловлены сложностью анатомического строения сосочка, неспецифичностью клинических проявлений папиллита и ограниченностью инструментальных методов диагностики. Даже с помощью современных методов дооперационного обследования не всегда возможно составить истинное представление о характере, причине и степени обструкции жёлчных путей.
Процент совпадения до- и интраоперационных диагнозов составляет 80-90%. Поэтому ни одно хирургическое вмешательство по поводу жёлчной гипертензии не обходитсябез тщательного интраоперационного исследования жёлчных путей и, в частно-52 сти, БСДК. Оно может включать в себя осмотр, пальпацию, измерение диаметрахоледоха, зондовое исследование сосочка, интраоперационные УЗИ холангиоманометрию и холангиографию, фиброхоледохоскопию и срочную биопсию.Точность интраоперационной ультразвуковой диагностики при хроническомописторхозе может достигать 96-98%. Относительно простым, доступным и информативным из перечисленных методов является интраоперационная холангиография, патогномоничным симптомом стеноза БСДК является сужение интрамуральной части холедоха по типу «писчего пера»; информативность методадостигает 98%.
Ценную информацию о состоянии дистальных отделов ЖВПпозволяет получить также фиброхоледехоскопия, достоверность её в выявлениипричины препятствующих оттоку жёлчи составляет 98,3% [17, 47, 181].В заключение обзора методов диагностики следует отметить, что к настоящему времени: 1) не существует единой диагностической программы и общепринятых диагностических критериев при воспалительных заболеваниях БСДК,в том числе при папиллите описторхозной этиологии; 2) за исключением 2-3методов, диагностика папиллита в основном строится на выявлении вторичныхпризнаков или последствий поражения большого сосочка ДПК – выявлении супрастенотического расширения терминального отдела холедоха или блока науровне БСДК, без уточнения состояния стенок самого сосочка.1.2.4.
Хирургическая коррекция желчной гипертензии на фоне папиллита.Консервативная терапия у больных с папиллитами является эффективнойв основном при острой, или катаральной, форме заболевания, присоединяющиеся процессы фиброза или склероза тканей сосочка требуют уже инвазивныхвмешательств. Интерес хирургов к столь деликатной проблеме, как коррекцияанатомо-физиологических нарушений большого сосочка ДПК, демонстрируютназвания публикаций: «Микрохирургическая анатомия большого дуоденального сосочка …» [170], «… миллиметровая анатомия» [277], «Функциональнаяанатомия Фатерова сосочка … биомеханические аспекты эндоскопической интубации» [390] и многие другие.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
